赔偿征收款申请书范本 房屋征收补偿申请书怎么写(七篇)

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如何写赔偿征收款申请书范本一

乙方(受害方)：____________ 性别 ：____________年龄：____________ 住址：________________________身份证号码：_____________________

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在____________市公安局____________区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

1、发生事故后，甲方已支付货物赔偿费____________万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2、经协商，现甲方再一次性支付乙方____________万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3、乙方到场签字家属保证有全权代理权。

4、乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

5、本协议未尽事宜，由双方协商确定。

6、如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

7、本协议自双方签字(盖章)之日生效。

8、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：_____________________

乙方：_____________________

___________年___________月_________日

如何写赔偿征收款申请书范本二

甲方：

乙方：有限责任公司

法定代表人：职务：

丙方：身份证号码：

甲方罗_     之妻陈_     系乙方工人，因工作原因于_     年6月21日发生工伤事故，因医治无效于_     年6月22日死亡。为妥善解决陈_     死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪_     支付赔偿金壹万元;向甲方之罗_     、罗_     支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年6月30日前支付倪_     全部赔偿金壹万元，支付罗_     、罗_     部分赔偿金伍万元;_     年5月21日前支付罗_     、罗_     剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 时间：

丙方签字： 时间：

如何写赔偿征收款申请书范本三

甲方：_________________号码：____________

乙方：_________________号码：____________

20____年____月____日，甲驾驶鲁qe879g车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

一、赔偿总额：________元大写：____________

甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

二、支付方式及日期：

甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。

四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

____年____月____日

如何写赔偿征收款申请书范本四

被拆迁人(以下简称甲方)：

拆迁人(以下简称乙方)：

根据《民法通则》、《合同法》和《土地管理法》的有关规定，双方本着平等自愿的原则，就拆迁补偿一事达成如下协议：

一、被拆迁人情况：甲方目前家庭成员共有 名，其分别为 (男)、 (女)

二、拆迁人情况：乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证，乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

三、房屋补偿：甲方目前所有房屋的建筑面积为 平方米，其中包括套内建筑面积 平方米、公摊建筑面积 平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为 元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为 元。

四、土地补偿：甲方目前房屋所占土地共有 平方米，其中甲方享有专有土地使用权的有 平方米，甲方与其他人共有土地使用权的有 平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等土地使用权的单位价格为 元/平方米，故甲方拥有土地使用权的合计价值为 元。

五、其他补偿：考虑到甲方长期居住于此地，搬离家园将给甲方造成诸多不便，本着奖励补偿的原则，乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外，还应当向甲方支付以下补偿金：

1、 电话号码变更费用：

2、 有线电视安装成本：

3、 交通运输费用：

六、补偿金支付方式：根据双方之协议，乙方共计支付甲方补偿金 元，乙方承诺将在 年 月 日前，一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户： 银行帐号。

七、禁止行为：考虑到甲方的弱势地位，乙方承诺在双方没有达成协议以前，绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活，否则乙方将向甲方每天支付100元赔偿金。

八、争议解决：双方如有争议，将交由北京仲裁委员会解决。

九、其他：本协议壹式陆份，双方各执叁份，乙方提交房屋行政管理机构壹份。

被拆迁人(以下简称甲方)： 拆迁人(以下简称乙方)：

年 月 日 年 月 日

如何写赔偿征收款申请书范本五

甲方：________________________

法定代表人：__________________

职务：________________________

乙方：________________________

身份证号码：__________________

________________________

身份证号码：__________________

乙方之子____________系甲方单位的工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，经抢救无效于________年____月____日死亡。____________，男，____________岁，身份证号码：________________________，供养亲属及直系亲属身份情况：______

父亲：__________________，年龄：____________岁，

出生日期：______________年____月____日

家庭住址：______________________________；

母亲：__________________，年龄：____________岁，

出生日期：______________年____月____日

家庭住址：______________________________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：______

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币__________________元（大写：________________________元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方__________________元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结____________的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回__________________市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于________年____月____日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为____________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币____________元（大写：________________________元整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：________________________乙方签字：________________________

签订时间：______________年____月____日

如何写赔偿征收款申请书范本六

甲方：_______________ （医疗机构）

乙方：_________________ （患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元；

2、误工费： 元；

3、住院伙食补助费： 元；

4、陪护费： 元；

5、残疾生活补助费： 元；

6、残疾用具费： 元；

7、丧葬费： 元；

8、被抚养人生活费： 元；

9、交通费： 元；

10、住宿费： 元；

11、精神损害抚慰金： 元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费： 元（不超过2人）

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

有法律问题，上法律快车/

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甲方： 乙方： 代理人：代理人： 日期： 日期： 见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

如何写赔偿征收款申请书范本七

甲方：

乙方：

乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：

张宝根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山东省潍坊地区昌邑铁

矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。 张宝根 于年 月 日出生，其原身份证号码为： ，

一、其供养亲属情况如下：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 .

家庭住址 .

身份证号码 .

二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币 万元。

三、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 ，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。

四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、

任何理由就 张宝根 死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

甲 方：

乙 方：

鉴证机关(盖章)

20xx年1月16日