给宿舍阿姨的申请书通用 宿管阿姨申请书怎么写(7篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

有关给宿舍阿姨的申请书通用一

您好！

我由于没有按照宿舍管理条例的要求，在寝室喝酒。通过学习宿舍安全管理条例细则。我终于深刻意识到自己犯的错误的严重性。

错误的性质是严重的。我这是有悖合格大学生的行为，其结果损害了多方利益，在学校造成极坏的影响。这种行为，即使是并没有给宿舍带来损失，此举本身就是违背了做合格学生的原则。我只是顾着自己的便利，和一时的想法。这也是不对的，人是社会的人，大家不应该只是想着自己，我这样做，同时也是对宿管会老师全心为同学们服务的不尊重。所以，当宿管会老师通知我写检查的时候，也是为了让我深刻的认识到这点。

其次，我的这种违反大学校规的行为是一种违纪违规的表现。中国是一个礼仪之邦，自古就讲究尊师重道，这是一种传统的美德，过去我一直忽视了它。抛开着一层面，不单单是老师，无论对任何人，我们都应该尊重他，尊重他的劳动，他的劳动成果。我这样做，直接造成了不尊重老师，不尊重他人，不尊重他人劳动的恶劣影响。作为一名当代大学生，一名正在接受高等教育的人来说，这种表现显然不符合社会对我们的要求。

再次，我这种行为还在寝室间造成了及其坏的影响破坏了学校的管理制度。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的校风建设。同时，也对学校形象造成了一定损害我们学校在人们心目中一直是一个学生自治能力差的学校，我们应该去维护这个形象而不是去破坏它。虽然我在平时由于准备考研中，学习比较紧张。有时，没有打到水，就是用电热杯烧水。

当时侥幸心理之下量成了现在的后果。虽然我这种行为方便了自己，但是，我是在全楼的安全之上的自己得利，我是在自私自利的帽子下，方便自己的。只有认真反思，寻找极大错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。做为一名即将毕业的学生我没有做好自己的本职，没有为刚刚入学的同学做到良好的榜样，给宿舍管理科的老师在宿舍管理的工作带来了极大的麻烦。

宿管会的老师同文化课的老师一样希望我们成为社会的栋梁，不仅仅在学习方面，还有生活方面。不仅把老师教我们的知识学好，更要学好如何做人，做一个对社会有用的人，一个正直的人，使各位老师心慰的好学生，尤其宿管会老师如同父母对我们生活方面的爱都是无私的，所以我也要把老师对我们的无私精神去发扬。

通过这件事情我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我的这次深刻的教育它使我在今后的人生道路上找到了方向，对我的一生有无法用语言表达的作用。

检讨人：xxx

20xx年x月x日

逃课检讨书 | 打架检讨书 | 旷课检讨书 | 上课说话检讨书 | 上课迟到检讨书 | 考试作弊检讨书

有关给宿舍阿姨的申请书通用二

尊敬的xx老师：

您好！

首先对于我们寝室同学在宿舍中违规用电的行为表示深深的歉意！对我们寝违规用电所造成的恶劣影响表示深深的遗憾！对我们寝不守宿管条例给宿舍管理上带来的不便表示深深的自我谴责，并致以诚挚的歉意！

宿舍是一个集体生活的场所，每个人都有义务去维护好这个温馨的小天地。同时，由于宿舍本身的特征，其空间小，人员多，物品集中，又是学生居住的地方，书本、床被等易燃物品相对较多，如果在平时不注意用电用火方式，很容易引起意想不到的危险发生。生活中有很多这样的由于违章用电用火而引起的火灾事故，这些都是血写的事实和教训，应当也必须引起我们足够的重视，然而我们却疏忽了这些显而易见的常识。

通过此次事件我深刻的认识到自己的不足，作为宿舍长没有做到自我监督，这是对自己的安全不负责，同时也是对舍友的不负责，更加的辜负了老师对我的信任与期望。对此，我感到十分的愧疚。违规用电是一种不负责任的表现，也是扰乱正常的管理秩序的罪魁祸首。我们寝室违规用电，没能正常的作息，我作为宿舍长表示很歉意。对于此次，我们已经深刻的认识到我们的做法是错误的，希望老师能给我们一次改过的机会，我们保证在今后的生活中一定遵守学校的规章制度，决不再次的违反。并且提高有关的消防安全意识，不再让老师为我们的安全担心。

无论如何，这次宿舍违规用电的行为对我们是一次深刻的教训，所幸并没发生任何事故。在今后的生活中，我们一定会牢记这次违规用电的教训。我们也会在生活中更加注意这些潜在的危险源，提醒我们的同学，共同努力创造一个安全的寝室环境，让我们的寝室不仅充满温馨更是和谐而安全的！

检讨人：xxx

20xx年x月x日

有关给宿舍阿姨的申请书通用三

尊敬的老师：

首先对于我们寝室同学在宿舍中违规用电的行为表示深深的歉意！对我们寝违规用电所造成的恶劣影响表示深深的遗憾！对我们寝不守宿管条例给宿舍管理上带来的不便表示深深 的自我谴责，并致以诚挚的歉意！

宿舍是一个集体生活的场所，每个人都有义务去维护好这个温馨的小天地。同时，由于宿舍本身的特征，其空间小，人员多，物品集中，又是学生居住的地方，书本、床被等易燃物品相对较多，如果在平时不注意用电用火方式，很容易引起意想不到的危险发生。生活中有很多这样的由于违章用电用火而引起的火灾事故，这些都是血写的事实和教训，应当也必 须引起我们足够的重视，然而我们却疏忽了这些显而易见的常识。

通过此次事件我深刻的认识到自己的不足，作为宿舍长没有做到自我监督， 这是对自己的安全不负责，同时也是对舍友的不负责，更加的辜负了老师对我的信任与期望。对此，我感到十分的愧疚。违规用电是一种不负责任的表现，也是扰乱正常的管理秩序的罪魁祸首。我们寝室违规用电，没能正常的作息，我作为宿舍长表示很歉意。对于此次，我们已经深刻的认识到我们的做法是错误的，希望老师能给我们一次改过的机会，我们保证在今后的生活中一定遵守学校的规章制度，决不再次的违反。并且提高有关的消防安全意识，不再让老师 为我们的安全担心。

无论如何，这次宿舍违规用电的行为对我们是一次深刻的教训，所幸并没发生任何事故。在今后的生活中，我们一定会牢记这次违规用电的教训。我们也会在生活中更加注意这些潜在的危险源，提醒我们的同学，共同努力创造一个安全的寝室环境，让我们的寝室不仅充满 温馨更是和谐而安全的！

此致

敬礼

检讨人：

x年x月x日

有关给宿舍阿姨的申请书通用四

宿舍装饰大赛

策

划

书

2011年11月21日

一． 活动目的本次活动以营造良好的育人环境为宗旨，以学生为主体，以宿舍文化活动、文明创建活动为载体，把对学生的思想政治教育、宿舍文化建设和大学生素质拓展活动有机的结合起来，积极探索宿舍文化建设的新途径、新方法，引导学生开展各种健康文明的活动，充分发挥环境育人之功能，培养当代的学生的主人翁意识，倡导一种积极乐 观的人生态度和健康的生活方式，促进班风、系风、校风的建设。

二．活动主题

文明安全和谐

三．活动时间安排

从2011年11月21日至2011年12月10日。

四．活动内容及评选方案

“我爱我家”大学生宿舍装饰大赛

五．有关要求

（一）各班要高度重视此次活动，加强组织领导。

（二)各班要广泛发动，大力宣传，营造氛围，认真实施，动员和组织本班同学积极参与到本次文化节活动中来。

（三）各班根据实际情况认真做好报名工作。通过活动的开展，培养广大学生团结协作、健康向上、文明和谐、创新进取的良好风尚，充分发挥学生宿舍育人阵地的重要作用。

（四）各班组织本班所有同学学习我院关于学生住宿的相关管理规定强化大学生的集体意识和纪律观念；开展宿舍环境专项治理、动

机宿舍安全隐患排查和卫生检查。

（五）本次活动要始终坚持“公开、公平、公正”的原则，加强领导和民主监督，切实评选出符合条件的优秀宿舍

六．活动流程

1,、第一阶段：报名参赛

各班按不少于本班学生宿舍80%的比例申报参赛宿舍，再参照评分细则的前提下对申报宿舍进行为期一周的卫生及晚归情况检查，期间活动组织者将组织相关人员对检查情况进行监督。各班将推荐的参赛宿舍信息于11月23日之前连同电子版、打印版交给宿舍管理部部长李亚平。

1、第二阶段：初赛

11月24日~11月30日大赛组织者组织相关人员对各个班级推荐的参赛宿舍进行检查评比，按评选分数，综合排名前15个宿舍进入决赛。

3、第三阶段：决赛

12月1日~12月10日对进入决赛的宿舍进行不定期检查，按评选分数最终评选出各奖项并予以奖励。

七、大赛要求及评分细则

（一）大赛要求

1、宿舍内务要做好，确保卫生清洁；

2、宿舍装饰提倡节约，简洁舒畅，便于长期保持，并能突出自己宿

舍的文化特色；

3、各参赛宿舍可以通过其他方式为宿舍做宣传。

（二）评分细则

1、宿舍设计效果：（60%）

（1）宿舍名、门牌设计：各参赛宿舍需根据本宿舍特点取一个宿舍名。要求健康、新颖、有特点，能反映一定的思想和认知，可以体现相关专业特点和宿舍风格，可添加绘画，制作元素，具体制作形式不限。（15%）

（2）宿舍内部装饰：宿舍内布置尽显大方得体，美观，色调搭配和谐，整体气氛舒适温馨，内容健康，积极向上。体现活动主题，体现家的温馨，体现人文关怀。能展现宿舍的整体风格并充分体现大学生的个性特点、生活品味和精神风貌。（45%）

2、宿舍卫生情况：（40%)

地面、墙壁、床上、桌椅、门窗、阳台、洗漱用品等是否摆放有序、卫生整洁（评分标准以军训内务评比标准为准)

宿舍装饰评比表

班级：宿舍：日期：

八、奖项设置

依据评分结果评出一等奖1名、二等奖3名、三等奖5名（以宿舍为单位，奖品每人发一套）

一等奖发牙刷、杯子、洗衣粉；二等奖发 杯子、洗衣粉；三等奖发 洗衣粉。

九、经费预算

十、牙刷：4支2元每支32元

杯子：16个1.5元每个24元

洗衣粉：36袋3元每袋108元

总计： 164元

有关给宿舍阿姨的申请书通用五

尊敬的老师：

您好！

我由于没有按照宿舍管理条例的要求，在寝室喝酒。通过学习宿舍安全管理条例细则。我终于深刻意识到自己犯的错误的严重性。

错误的性质是严重的。我这是有悖合格大学生的行为，其结果损害了多方利益，在学校造成极坏的影响。这种行为，即使是并没有给宿舍带来损失，此举本身就是违背了做合格学生的原则。我只是顾着自己的便利，和一时的想法。这也是不对的，人是社会的人，大家不应该只是想着自己，我这样做，同时也是对宿管会老师全心为同学们服务的不尊重。所以，当宿管会老师通知我写检查的时候，也是为了让我深刻的认识到这点。

其次，我的这种违反大学校规的行为是一种违纪违规的表现。中国是一个礼仪之邦，自古就讲究尊师重道，这是一种传统的美德，过去我一直忽视了它。抛开着一层面，不单单是老师，无论对任何人，我们都应该尊重他，尊重他的劳动，他的劳动成果。我这样做，直接造成了不尊重老师，不尊重他人，不尊重他人劳动的恶劣影响。作为一名当代大学生，一名正在接受高等教育的人来说，这种表现显然不符合社会对我们的要求。

再次，我这种行为还在寝室间造成了及其坏的影响破坏了学校的管理制度。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的校风建设。同时，也对学校形象造成了一定损害，“中国药科大学”在人们心目中一直是一个学生自治能力差的学校，我们应该去维护这个形象而不是去破坏它。虽然我在平时由于准备考研中，学习比较紧张。有时，没有打到水，就是用电热杯烧水。当时侥幸心理之下量成了现在的后果。虽然我这种行为方便了自己，但是，我是在全楼的安全之上的自己得利，我是在自私自利的帽子下，方便自己的。只有认真反思，寻找极大错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。做为一名即将毕业的学生我没有做好自己的本职，没有为刚刚入学的同学做到良好的榜样，给宿舍管理科的老师在宿舍管理的工作带来了极大的麻烦。

宿管会的老师同文化课的老师一样希望我们成为社会的栋梁，不仅仅在学习方面，还有生活方面。不仅把老师教我们的知识学好，更要学好如何做人，做一个对社会有用的人，一个正直的人，使各位老师心慰的好学生，尤其宿管会老师如同父母对我们生活方面的爱都是无私的，所以我也要把老师对我们的无私精神去发扬，通过这件事情我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我的这次深刻的教育它使我在今后的人生道路上找到了方向，对我的一生有无法用语言表达的作用。

检讨人：xxx

20xx年xx月xx日

有关给宿舍阿姨的申请书通用六

尊敬的老师及领导：

您好！

我是第五宿舍224寝室的学生，检查人员于20xx年12月18日星期二在对我宿舍进行安全检查的时候发现电热水壶并做出了当场没收的处罚，记下我的宿舍号，对此我表示接受，也感谢他们能发现并指正我们的错误，避免了更严重的错误的发生。我将对此次违规行为进行一次认真的、彻底的、深刻的检讨。

这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很气自己，去触犯学校的铁律，也深刻认识到自己所犯错误的严重性，对自己所犯的错误感到了羞愧。学校一开学就三令五申，一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我却没有把学校和老师的话放在心上，没有重视老师说的话，没有重视学校颁布的重要事项，当成了耳旁风，这些都是不应该的。事后，我冷静的想了很久，我这次犯的错误不仅给自己带来了麻烦，耽误自己的学习。而且我这种行为给学校也造成了及其坏的影响，破坏了学校的管理制度。在同学们中间也造成了不良的影响。

接下来，我要说的是这次事件的缘由。学校为了我们学生用水安全方便，实施了水卡用水制度。50元办理一张水卡可以用很长一段时间。虽然水卡用完后可以继续充值，但我觉得水卡还是蛮贵的。于是觉得用电热水壶比较方便。电热水壶可以用很长时间，而且比较便宜。于是我违背了学校的规章制度，买了电热水壶。那天正在宿舍里正在烧水时，老师突击检查违章电器。我被当场抓到了。对此，我表示万分后悔和难过。以上是事情的缘由，也是我当时的真实想法。然而，现在看来，却不过是为自己开脱的借口。

面对错误，最最重要的是分析错误产生的原因，并引以为鉴，确保下次不再犯同样的错误。剖析本次错误，原因有下：

1、思想纪律性不够强，行为之前没有考虑行为会带来多大的后果，甚至以为这只是无关紧要的行为，没有认识到事情的严重性。

2、安全意识淡薄。总以为只要我们妥善使用，就不会发生什么安全事故，殊不知很多很多校园安全事故都是由于侥幸心理作祟而酿成的。而且一旦发生事故，殃及的可是整个寝室甚至是整栋楼的人，责任重大。

3、集体责任感不够强烈。身为寝室一员，明知这一行为的存在，却没有及时阻止，反而进行瞎掺和，是我没有尽到寝室一员的责任，我在这里想我亲爱的室友、敬爱的领导致以

深深的歉意，我保证以后会改正。

4、没有好好阅读和学习《学生手册》，没有培养安全意识，没有充分认识电器使用过程中存在的安全隐患。通过对宿舍安全管理条例细则的学习，我深刻意识到自己犯的错误的严重性。错误的性质是严重的，我们这种纵容违反学校规定的电器在宿舍存放的行为是有悖于合格大学生的行为。使用违章电器有很多危害，如性能下降，耗电大效率低，可靠性差，安全系数低，有触电危险，易跑冒滴漏，操作不灵活，磨损严重，噪音大，无故障运行时间，短服务不到位，折旧快，保值能力差等影响。这种行为的结果损害了多方的利益，在学校造成了极其不良的影响。使用电热水壶的时候我想的是不需要心疼用水的钱，但是我却忘了使用电热水壶是有着严重安全隐患。

我的行为还在宿舍间造成了极坏的影响。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我的表现给同学们带了一个坏头，不利于校风和院风的建设。同时，也对学校形象造成了一定损害，有时，没有打到水或图方便，就用电热水壶烧水。当时的侥幸心理酿成了现在的后果。虽然我这种行为方便了自己，但是，我是在他人的安全之上的自己得利，我是在自私自利的帽子下，方便自己的。只有认真反思，寻找极大错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。

做为一名学生，我没有做好自己的本职，给学院老师和学生会干部的工作带来了很大的麻烦。这种行为，即使没有对宿舍及周围同学带来损失，这个举动本身就违背了做合格学生的原则。作为一名当代大学生，一名正在接受高等教育的人来说，如此低下的安全防范意识是对老师工作不尊重的表现，也是对身边的同学的生命和财产不尊重的表现，这种表现显然不符合社会对我们的要求。

其次，我们的这种行为还在寝室间造成了极其不良的影响，破坏了学校的规章管理制度，不利于学校和院系的风气建设。同时，对学校形象也造成了一定的损害。我们应该去维护学校的形象而不是去破坏它。我们只有认真反思，寻找极大错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给学校、集体、老师和自己一个交代，从而得以改正自己的错误，取得进步。作为一名大三的学生，我没有做好自己的本职工作，没有为刚入学的同学做良好的学习榜样，给宿舍管理科的老师在宿舍管理的工作上带来了极大的麻烦。我们的行为使我们的宿舍存在了巨大的安全隐患，但事前我们并没有意识到事情的严重性，由此在宿舍埋下了灾难的种子，我们的行为严重威胁到集体的生命财产安全。为此，我诚恳的向大家道歉。同时我还上网百度了很多有关宿舍使用违章电器而导致的财产损失。如上海静安区胶州路教师楼于20xx年

11月15日下午14点30分左右失火的新闻报道，这次火灾造成了58人死亡多人受重伤以及数千万元损失！前几年的海商学院火灾。11月14日早晨，上海商学院徐汇校区宿舍楼602寝室内起火，因寝室内烟火过大，4名女生被逼到阳台上，后分别从阳台跳下逃生，4人均当场死亡。

深刻的意识到我所犯错误的严重性，也理解了宿管和学校领导对此事的重视。为此，我深感内疚和惭愧。我辜负了老师对我的殷切希望，辜负了同学们对我的信任，辜负了宿管的教诲。我再次向老师们和同学们进行诚挚的道歉。这件事情对我的教育是深刻的，同时也是惨痛的。我的这次经历更使我们深深体会到安全意识的重要性。安全防范意识是非常重要的，这不仅关系到我们自己的生命财产安全，更关系到集体和大家的利益，我的这种行为是一种自私的表现。因此，我总结反思，反省自己的错误，并在以后的日子里互相监督。在深刻的自我反思之后，我决定有如下个人整改措施：

一，按照要求上交内容深刻的检讨书一份，对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果，向老师认错。既然自己已经犯了错，我就应该去面对，要认识到自己的错误，避免以后犯同样的错误。所以，我写下这篇深刻的检讨，向老师表明我认错的决心。

二，用心克服生活懒散、粗心大意的缺点。提高纪律性。我应该认真学习学校的校规校纪，并且做到自觉遵守。

三，学会正确处理问题。以后遇到事情需要冷静的处理，凡事需要三思而后行，多角度的权衡利弊，不能再像以前一样冲动行事，这一点对于自己无论是做人，还是做事都是很重要的。对于自己以前所犯的错误，我已经深刻的认识到了它的严重性，特写下这篇检讨，让老师提出批评，并希望得到老师的原谅。

宿舍是我们生活起居的地方，安全问题就显得尤为突出重要。我们每个人都有义务参与保护工作，并有权力生活在一个安全的环境中。因此我们要警钟长鸣，消除一些安全隐患，共同建设一个健康安全的生活环境。对于这次违规行为，我已深刻意识到自己的错误，并意识到了事态的严重性，我认真接受批评教育，并进行了深刻的反思和总结。我将以此为戒，自觉遵守相关规定，提高相关消防安全意识，防患于未然。希望学校学院老师能够给予我们一个改过自新的机会。

我非常感谢老师对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，并且向老师保证我以后将不会再犯以上的错误，特别是此类的错误。希望老师能够给我一次改正的机会，并且真心的接受老师的批评和教诲。同时希望老师在往后的时光里能够监

督我，提醒我。我一定不会再让老师失望了。

这是我人生中的第一份检讨书，我保证它也是我最后一份。

再一次表示我的歉意，请院领导、校领导、辅导员相信我们，给我们一个改过的机会！

此致

敬礼

检讨人：

x年x月x日

有关给宿舍阿姨的申请书通用七

尊敬的公寓楼宿舍管理老师：

首先对于我们寝室同学在宿舍中违规用电的行为表示深深的道歉!对我们寝违规用电所造成的恶劣影响表示深深的遗憾!对我们寝不守宿管条例给宿管老师带来管理上的麻烦并由此引发的宿管老师工作和心理上的压力表示深深的自我谴责，并致以诚挚的歉意!

20xx年11月14日，上海商学院发生的宿舍违规用电引起大火造成4名女生跳楼逃命、当场殒命的悲剧事件距今也不过刚刚三年时间，而我们寝室同学却没能谨记这场悲剧带给我们的深刻教训和启示，仍然缺乏必要的安全意识，在宿舍内使用高功率的电气设备，图一时嘴利，而致自己生命财产安全于不顾，这种对自己不负责任、对家人朋友不负责任、对时刻关心着我们的学校老师宿管人员不负责任的态度，实在是令人发指，有辱一名身为硕士研究生的高材生的名号。 宿舍是一个集体生活的场所，每个人都有义务去维护好这个温馨的小天地。同时，由于宿舍本身的特征，其空间小，人员多，物品集中，又是学生居住的地方，书本、床被等易燃物品相对较多，如果在平时不注意用电用火方式，很容易引起意想不到的危险发生。生活中有很多这样的由于违章用电用火而引起的火灾事故，这些都是血写的事实和教训，应当也必须引起我们足够的重视，然而我们却疏忽了这些显而易见的常识。

有句谚语说得很恰当，叫“不见棺材不掉泪”。由于我们的年轻，我们缺乏经验，我们的戒心不足，我们常常不能注意到潜伏在我们身边可能给我们造成伤害的各种危险因素，并且注意到了也不一定采取进一步的措施去防止其可能发生的事故，往往当经历了惨痛的教训之后，才会总结经验、痛定思痛去注意这些危险，远离这些危险。说白了就是事情没发生谁都不在乎。然而就是这钟不在乎往往引发的是对自己无法预知的伤害，我们总是做什么事只考虑自身感受，却无视周围人尤其是深爱着我们、对我们的健康充满关心的人们的心情感受，往往给他们带来心理上的压力，当然这钟事情不发生最好，一旦发生不光是对自己的生命健康带来损害，也给这些一直默默关心着我们的人带来了负担和不便。想想，确实是我们过于自私了。

无论如何，这次宿舍违规用电的行为对我们是一次深刻的教训，所幸并没发生任何事故，但正如我上面说的，等到见了棺材后悔都来不及了。所以，在今后的生活中，我们一定会牢记这次违规用电的教训，在生活中防微杜渐，多考虑考虑关心着我们的宿管老师们的感受，不再贪图一时享受而将危险的家用电器拿进自己寝室。我们也会在生活中更加注意这些潜在的危险源，提醒我们的同学，共同努力创造一个安全的寝室环境，让我们的寝室不仅充满温馨更是和谐而安全的!

检讨书人：xxx

日期：20xx年xx月xx日