购买材料写申请书格式 购买申请书的格式及范文(五篇)
人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。相信许多人会觉得范文很难写?这里我整理了一些优秀的范文,希望对大家有所帮助,下面我们就来了解一下吧。
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乙方:法人代表:地址:邮编:电话:传真:开户行:帐号:
甲、乙双方本着平等、自愿的原则,根据《中华人民共和国民法典》以及其他有关法律、法规之规定,经友好协商,就甲方委托乙方购买网络字幕机服务器及网络字幕机播出系统(以下简称网络字幕机为)一事,达成如下协议:
第一条术语解释
1、服务器证书是指:网络字幕机是随着电视事业的不断发展而长生的基于的电视设备,是一个基于数据库的字幕自动播出系统,同时也是一个电视台图文字幕包装制作播出的平台,实现一台字幕播出服务器同时完成多种图文字幕功能:挂角字幕、游动字幕、时钟台标、资讯播出、短信互动播出等。
2、“服务器证书”签发方:,全球认证中心。
3、“服务器证书”验证方:天威诚信数字认证中心。
第二条甲方购买证书的数量、价格及付款方式
1、甲方向乙方购买/每年人民币甲方一次购买年服务,总计人民币整。
2、甲方须在本合同签订后电汇等方式将本协议总金额一次性支付给乙方。
3、乙方账号信息为:公司帐号:公司名称:开户行:
4、乙方在收到甲方应支付的全部款项并在证书签发完毕后为甲方开具等额发票。
第三条甲方的权利义务
1、在完全履行本协议内容的前提下,甲方享有收取证书签发方签发的证书的权利。
2、甲方承担按时、足额向乙方支付本合同款项的义务。
4、甲方须按照证书验证方的要求提供签发证书所需的全部资料和证明文件供其验证。
如因甲方无法提供、或者提供的内容虚假或不符合验证方要求等原因而造成签证失败及其他后果的,一切责任由甲方自行承担。
5、甲方应当妥善保管证书私钥。
甲方知悉证书私钥已经丢失或者可能已经丢失时,应当及时告知乙方或证书验证方、协助乙方及证书验证方完成吊销该证书的工作,并终止使用该证书私钥。
6、在证书有效期内,证书信息有变更的,甲方应当在信息变更后日内及时告知乙方,并终止使用该证书。
7、由于甲方原因造成乙方工作拖延的,责任由甲方自行承担;由此给乙方造成损失的,还应当向乙方承担赔偿责任。
8、在初始证书(依据本协议首次签发的证书)签发30日内(从初始证书签发之日起算),甲方首次提出替换证书申请,并且新申请证书中的信息与初始证书完全一致的,甲方无需向乙方支付替换费用。
9、在初始证书(依据本合同首次签发的证书)签发第31日至90日内(从初始证书签发之日起算),甲方因出现如丢失证书私钥等情况向乙方首次提出替换证书申请的,如果新申请的证书中的信息与初始证书完全一致,甲方须再向乙方支付证书替换费用人民币20__元整。
10、有下列情形之一的,甲方需重新购买证书,并与乙方重新签订《服务器证书委托购买协议》,本合同自动终止,且本合同的费用不予退还:
10.1在初始证书签发30日后(从初始证书签发之日起算),甲方因出现丢失证书私钥等情
况向乙方首次提出替换证书申请,并且新申请的证书中的信息有变更的;
10.2在初始证书签发90日后(从初始证书签发之日起算),甲方向乙方首次提出替换证书申请的;
10.3甲方向乙方第二次以上提出替换证书申请的。
第四条乙方的权利义务
1、乙方享有按时、足额向甲方收取本合同款项的权利。
2、对于符合证书签发条件的,乙方应当在收到甲方提供的信息后日内向证书验证方提交签发申请。
证书签发的验证工作、证书签发后的下载安装、售后服务和客服工作均由证书验证方负责。
3、对于不符合证书签发条件的,乙方及证书验证方有权拒绝向甲方签发证书。
届时乙方将在收到证书验证方做出的拒绝签发证书决定之日起3
个工作日内,在已收取的合同款项中扣除人民币1000元的鉴证费用后向甲方退还剩余款项。
4、由于证书签发是否成功是由及证书验证方的政策规定、甲方自身条件、办理时间等多种原因决定的,因此本协议的签订并不意味着乙方保证甲方所购买的证书能够签发成功。
如因非乙方自身原因造成的证书签发失败,甲方已支付的费用不予退还;若由于乙方自身原因造成的证书签发失败,乙方向甲方退还甲方已交纳的费用。
第五条违约责任
1、甲方违反本合同第三条的相关规定或者有其他过错,给乙方造成损失的,应当向乙方承担赔偿责任。
2、由于乙方原因给甲方造成直接经济损失的,乙方视情况向甲方承担赔偿责任,但赔偿的最高限额为乙方已收取的合同金额。
3、甲方未按本合同第二条第二项规定向乙方支付合同金额的,应当向乙方支付逾期付款滞纳金。
滞纳金的计算标准为每逾期一日,按未付款金额的3
%向乙方支付滞纳金。
4、任何一方违反本合同义务,并在守约方发出书面通知后五个工作日内未能改正的,守约方有权终止本合同,并有权追究违约方的违约责任,要求违约方赔偿因此造成的损失。
第六条保密责任未经对方许可,任何一方不得向第三方(根据有关法律、法规、证券交易所规则等要求向政府、证券交易所或其他监管机构、双方的法律、会计、商业及其他顾问、雇员提供的除外)泄露本合同的内容、签订和履行情况,以及通过签订和履行本合同而获知的对方及对方关联公司的商业秘密。
第七条争议解决
1、与本协议有关的一切争议,双方当事人应通过友好协商方式解决。
2、如果协商未成,双方同意提交乙方主要经营地的人民法院(北京市东城区人民法院)诉讼解决。
第八条不可抗力
1、任何一方遇有法定不可抗力而全部或部分不能履行本合同或迟延履行本合同,应自不可抗力事件发生之日起五日内,将事件情况以书面形式通知另一方,并于事件发生之日起二十日内,向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。
2、遭受不可抗力的一方应采取一切必要措施减少损失,并在事件消除后立即恢复本合同的履行,除非此等履行已不可能或者不必要。
第九条其他
1、乙方以及证书签发方、证书验证方公开发布的与证书相关的文件,于本合同生效时对甲方产生约束力。
2、一方变更通知、通讯地址或其他联系方式,应自变更之日起一个月内,将变更后的地址、联系方式通知另一方,否则变更方应对此造成的一切后果承担责任。
3、因乙方上市、被收购、与第三方合并、名称变更等事由,甲方同意乙方可以将其权利和/或义务转让给相应的乙方权利/义务的承受者。
4、本协议未尽事宜,双方另行协商。
甲方若需要乙方提供其他产品及服务,双方应另行签署其他协议。
5、协议附件是本协议不可分割的一部分,与本协议具有同等法律效力。
6、本协议自授权代表签字并加盖公章后生效。
协议正本一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
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受让人:_____ (以下简称乙方)
见证方:_____ (以下简称丙方)
甲乙双方经友好协商,就甲方向乙方转让甲方私人房产一事达成以下条款:
第一条甲方对产权的声明
甲方根据国家规定,已依法取得 的房屋所有权证书,所有权证书 房权证( )字第 号。甲方为该房屋的现状负全责。该房屋的结构为砖混结构,使用面积为 平方米(不含柴棚)。
第二条甲方对买卖权的声明
甲方保证该房屋是符合国家及 县房屋上市的有关规定及政策法规,甲方有权将该房屋上市交易。由于违反国家及 县相关政策法规而引起的法律及经济责任由甲方来承担。
第三条乙方对购买权的声明
乙方愿意在本合同第一条款及第二条款成立的前提下,就向甲方购买上述房屋的完全产权之事签订本协议,并认可仅在此种情况下签订才具有法律效力。
第四条房屋售价
双方同意上述房屋售价为 万元整(含柴棚)。
第五条付款方式
1. 乙方应在签订《 房屋买卖合同》时,支付相当于总房款的三分之一的定金。
2. 乙方应在办理立契过户手续前一年内,支付剩余房款。
第六条违约责任
1. 甲、乙双方合同签订后,乙方中途悔约,应书面通知甲方,甲方应在3个工作日内,将乙方的已付款(不计利息)返还乙方,但购房定金归甲方所有。甲方中途悔约,应书面通知乙方,并自悔约之日起3个工作日内应将乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。
2. 乙方如未按本协议第五条款规定的时间付款,甲方对乙方的逾期应付款有权追究违约利息。每逾期一天,乙方应支付甲方所应付房款的0.4‰作为滞纳金,逾期超过 5天,即视乙方违约,定金不予返还。
3. 甲方应在获得全部房款后7个工作日内将房屋搬空,每逾期一天,甲方应按乙方已付房款的0.4‰向乙方付滞纳金,逾期超过 5天,即视甲方违约,乙方可要求法院强制执行。
甲方:_____
乙方:_____
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合同双方当事人:
出卖人(甲方):_____(以下简称甲方)
身份证号码:___________
买受人(乙方):_______(以下简称乙方)
身份证号码:________________________
根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方向甲方购买房产签订本合同,以资共同信守执行。
第一条、房屋的基本情况:
甲方房屋座落在____,位于第____层,共_____(套)(间),房屋结构为 ___,建筑面积为____平方米,房屋用途为____。并附带____一间,位于____,面积为______平方米。(详见土地房屋权证第____号)。乙方对甲方所要的房屋做了充分了解,愿意购买该房屋。
第二条、房屋内部设施设备:
包括_______________。
第三条、本合同中所述房屋为_______,是______的家庭(夫妻)共同财产。原建房售房单位允许转卖,该房屋没有产权纠纷,不存在房屋抵押,债权债务,以及其他权利瑕疵。交易后如有上述未清事项,由甲方承担,乙方不负任何责任。
第四条、上述房产的交易价格:
成交价格为:人民币____元整(大写:____拾____万____仟____佰____拾____元整)。
第五条、付款时间与办法:
甲乙双方同意以现金付款方式一次性付款,并已在____年____月___日将首付款(定金) 人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整交付甲方,付首款付款当天甲方开出收款收条给乙方,并注明收款数额及款项用途。第二笔房款人民币_壹_拾_壹_万元整于____年____月___日付给甲方,第三笔(尾款)房款人民币____拾____万____仟____佰 ____拾____元整于甲方将本合同所述房屋中的全部户口迁出当日(20xx年____月___日)付给甲方。
第六条、房屋交付:
甲方应在交房当日(20xx年____月____日)将拆迁安置房屋相关的所有手续、余款、拆迁补偿款等一切和该房有关的文件及票据交付乙方,(以各项文件及票据为证明)。甲方于房屋交付使用时将交易的房产及其附带_______的钥匙全部交付给乙方。
第七条、户口迁出:
甲方应在房屋交付(___年____月___日)前将本合同所述房屋中的全部户口迁出。
第八条、甲方逾期交付房屋及逾期户口迁出的违约责任:
除人力不可抗拒的自然灾害等特殊情况外,甲方如未按本合同第六条规定的期限将该房屋交给乙方使用,乙方有权按已交付的房价款向甲方追究违约金。逾期不超过 30天,违约金自约定房屋交付之日第二天起至实际交付之日止,每延期一日(遇法定节假日顺延),甲方按乙方已支付房价款金额的__%(大写数字)向乙方支付违约金,合同继续履行;逾期超过60天(大写数字),则视为甲方不履行本合同,乙方有权按下列第____种约定,追究甲方的违约责任。
1、甲方按乙方累计已付款的_贰拾_%(大写数字)向乙方支付违约金,合同继续履行,并在本合同第六条约定的实际交付之日起_90_天内交付房屋。
2、终止合同,甲方将乙方累计已付款全额还与乙方,按_10%_利率付给利息。
3、______。如甲方故意隐瞒此房屋的原产权所属人、房屋位置、质量问题,影响乙方的居住及使用时,乙方有权要求退房,一切损失由甲方承担(是否要注明损失的范围?)。 甲方如在规定的此房屋户口迁出时间内未将本合同所述房屋中的全部户口迁出,即视为甲方违约,并支付乙方违约金贰仟元整,并应在三十天办理结束全部户口迁出手续。
第九条、关于产权登记的约定:
本房屋以后若遇到需要办理房屋产权证,土地证等其它手续,经甲乙双方协商,按以下第____种约定进行。
1、在乙方实际接收该房屋之日起,甲方协助乙方在房地产产权登记机关规定的期限内(______天)向房地产产权登记机关办理权属登记过户手续。如因甲方的过失造成乙方不能在双方实际交接之日起_____天(大写数字)(遇法定节假日顺延)内取得房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天(大写数字)内将乙方已付款退还给乙方,按_____利率付给利息,并按已付款的______%(大写数字)赔偿乙方损失。
2、乙方自愿在收到甲方的房屋及其手续后,延缓办理房屋产权证,土地证及其过户手续。但如乙方有办理房屋产权证,土地证及其过户手续的需要,向甲方提出书面要求,甲方应该提供一切与之有关的手续及资料(原房屋产权人的产权证及国土证,原房屋产权人结婚证及复印件,原房屋产权人夫妻双方身份证复印件,其他房屋共有人同意的书面意见等),并协助乙方在房地产产权登记机关规定的期限内(______天)向房地产产权登记机关办理权属登记手续,不得用任何方式拒绝阻挠。如因甲方的过失造成乙方不能在乙方向甲方提出书面要求起_____天(大写数字)(遇法定节假日顺延)内取得房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天(大写数字)内将乙方已付款退还给乙方,按 ____利率付给利息,并按已付款的______%(大写数字)赔偿乙方损失
3、因本房建房售房单位及甲方原因,此房房屋产权证,土地证及其手续尚未办理,但因甲方及其房屋共有人资金需要,甲方自愿将此房卖与乙方。但在办理此房房屋产权证,土地证及其手续时,甲方负责在房地产产权登记机关规定的期限内(______天)将此房房屋产权证,土地证产权直接办理为乙方______(姓名)名下,并在房屋产权证,土地证及其手续办理完毕后______天内交与乙方,所需费用,由______承担。 如因甲方原因不能将此房房屋产权证,土地证产权直接办理为乙方______(姓名)名下,甲方须为乙方办理房屋产权证,土地证及其过户手续,所须费用由 _________承担。 如因甲方的过失造成乙方不能在房屋产权证,土地证及其手续办理完毕后______天内取得姓名标注为乙方______(姓名)的房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起______天内将乙方已付款退还给乙方,按_______________利率付给利息,并按已付款的 ______%赔偿乙方损失乙方如在本房屋买卖合同成立后,无论办理房屋产权证,土地证及其过户手续与否,将此房出租,甲方不得以任何方法方式阻挠。在办理房屋产权证,土地证及其过户手续时,甲方应该提供一切与之有关的手续及资料(原房屋产权人的产权证及国土证,原房屋产权人结婚证及复印件,原房屋产权人夫妻双方身份证复印件,其他房屋共有人同意的书面意见等),不得用任何方式拒绝阻挠。 第十条、本合同主体
1、甲方是_____共_____人,委托代理人为_____即甲方代表人。甲方及甲方代表人保证本房屋,签定本合同的时候经本房屋所有房屋共有产权人同意。
2、乙方是_______,代表人是______。
第十一条、本合同如需办理公证,经国家公证机关____公证处公证;但本合同不经过任何法律公证具有同等的法律效力。本合同在双方签字之日(____年______月______日)起生效。本合同中空格部分填写的文字与印刷文字具有同等法律效力。
第十二条、本合同需由甲方,乙方,见证方三方共同签字后方能生效。本合同一式_____份,一份_____张。甲方产权人及甲方委托代理人共持一份,乙方一份,见证方(中间人)____一份,留存备查。
第十三条、本合同发生争议的解决方式:
双方本着友好协商,公平合理的原则签定本合同,签定本合同后,双方应严格遵守执行,不得以任何理由反悔。在履约过程中发生的争议,双方可通过协商解决。协商不成的,双方同意按以下方式解决纠纷。
1、提交______仲裁委员会仲裁。
2、 任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十四条、本合同未尽事宜,甲乙双方可另行约定,其补充约定由甲方,乙方,见证方三方共同协商解决,与本合同同具法律效力。
第十五条、本合同说明:
1、为体现合同双方的自愿原则,本合同文本中相关条款后都有空白行,供双方自行约定或补充约定。双方当事人可以对文本条款的内容进行修改、增补或删减。合同签订生效后,未被修改的文本印刷文字视为双方同意内容。
2、对本合同文本中空格部分填写及其他需要删除或添加的内容,双方应当协商确定。对于实际情况未发生或买卖双方不作约定时,应当在空格部分打x,以示删除。 第十六条、双方约定的其他事项:
出卖方(甲方):_____身份证号码:______地址_______ 邮编____电话____日期:___年___月___日
购买方(乙方):_____身份证号码:____地址_____ 邮编_____电话_____日期:___年___月___日
见证方(中间人):___身份证号码___日期:___年___月___日
最新购买材料写申请书格式(推荐)四
甲方:__________身份证号:__________
乙方:__________身份证号:__________
丙方:__________身份证号:__________
鉴于甲方拟借乙方的名义购买房产一套,乙方与丙方系夫妻关系。现各方本着平等友好之原则,经协商一致,就甲方委托乙方代为购买并代为持有该房产相关事宜达成如下协议,以兹共同遵照执行:
一、关于该房产相关事实的确认
该房产坐落于:__________出卖人为:__________产权面积为__________平方米。
二、关于房产购买的约定
1.甲方应当承担购买该套房产的全部费用。
2.乙方以其本人名义与出卖人签订合同购买房屋。
3.该房产购得后登记在乙方个人名下。
三、关于房产产权的约定
甲、乙双方确认,虽然该房产以乙方名义购买,且待到办理不动产登记手续时,暂时登记在乙方名下,但该房产实际为甲方所有。
四、关于该房产经营管理和处分的约定
1.甲、乙双方确认,甲方享有该房产的所有权和使用权,包括但不限于自己居住、出租等。
2.乙方确认,未经甲方同意,乙方不得单方面将该房产对外出租、出售。
五、关于该房产收益分配,税费及风险等的约定
1.该房产的租金等收益,归甲方所有。
2.因该房产使用或经营产生的房产税和营业税等税费、房产管理费、水电费、修缮费用、管理成本等需由甲方承担费用。
3.因该房产造成他人的人身、财产损失的责任,及该房产发生毁损灭失风险由甲方承担。
4.乙方有义务配合甲方对该房产的管理、处分等一切事宜,乙方不得在任何时间、地点、以任何方式抗拒及干涉甲方行使权利,并不得撤销该授权委托。
5.因房产为乙方代甲方持有,甲方将房产抵押给银行进行贷款,乙方有义务协助甲方办理贷款手续,贷款所得本金全部归甲方所有,归还贷款的本金和贷款利息由甲方全部承担。
六、产权变动
1.乙方在接到甲方变更产权登记的通知后,应积极配合甲方将该房产变更登记至甲方指定的自然人或法人名下。
2.乙方接到甲方出售房屋的通知后,应积极配合出售该房产,并协助办理房屋买卖相关手续。
七、丙方确认
1.丙方知悉甲方与乙方之间的房产代购及代持协议。
2.丙方确认该房产的实际所有权人为甲方,并非丙方与乙方的夫妻共同财产。
3.丙方承诺积极配合办理该房产产权变更的所有手续。
4.若该房产在法律相关认定项下被认定为乙方所有,则丙方确认该房产最多属于乙方的个人财产,概由乙方全权处理同时,根据相关法律规定需要丙方配合办理的手续,丙方承诺积极予以配合。
八、其他事项
1.本协议一式三份,三方各持一份,具有同等法律效力。
2.因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由合同各方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,应向所在地有管辖权的人民法院起诉。
3.本协议自甲、乙、丙三方签字之日起生效。
签署时间:__________年_____月_____日
甲方:__________
联系电话:__________
地址:__________
乙方:__________丙方:__________
联系电话:__________联系电话:__________
地址:__________地址:__________
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甲方(出卖人):____________________________
住所:____________________________________
营业执照号码:____________________________
法定代表人:______________________________
电话:____________________________________
乙方(买受人):_____________________________
地址:____________________________________
联系电话:________________________________
身份证号码:______________________________
委托代理人:______________________________
身份证号码:______________________________
地址:____________________________________
联系电话:________________________________
一、 汽车数量与价款
车辆单价:_________元,大写_________。
数量:_________台。
车辆总价:_________元,大写_________。
运费:_________元,由_________方承担。
出库费:_________元,由_________方承担。
车辆交接后,乙方如需委托甲方代理上牌等服务的,双方应另行签订委托服务协议书(协议书内容以附件形式附于主合同之后)。
二、交车方式及付款方式:
交车地点:____________________________________
交车时间:____________________________________
付款方式:____________________________________
付款时间:____________________________________
三、质量维修:
1、出卖人向买受人出售的汽车,其质量必须符合国家颁布的汽车质量标准。
2、出卖人向买受人出售的汽车,必须是在《全国汽车、民用改装车和摩托车生产企业及产品目录》上备案的汽车。
3、出卖人向买受人出售汽车时要真实、准确介绍所销售车辆的基本情况。
4、出卖人在买受人购买车辆时必须向买受人提供:(1)销售发票;(2)(国产车)车辆合格证、(进口车)海关进口证明和商品检验单;(3)保修卡或保修手册;(4)说明书;(5)随车工具及备胎; (6)________________________________
5、买受人在购车时应认真检查出卖人所提供的车辆证件、手续是否齐全。
6、买受人在购车时应对所购车辆的功能及外观进行认真检查、确认。
7、汽车在购买后,由出卖人负责与生产厂家的维修站联系、解决。
8、如属于在汽车售出前流通过程中出现的质量问题,出卖人未向买受人时示的,依法承担责任。
9、如买受人使用、保管或保养不当造成的问题,由买受人自行负责。
四、违约责任:
1。乙方不能按时支付车款的,自延期之日起至实际付款日止,按银行迟延付款的规定向甲方偿付违约金。延期付款超过_________个月的,甲方有权解除合同,并要求乙方按相当于全部车价款的_________%支付违约金。
2。甲方不按时交付车辆的,自延期之日起至实际交付日止,按乙方已付款依银行迟延付款的规定向乙方偿付违约金。延期交付车辆超过_________个月的,乙方有权解除合同,并要求甲方按相当于全部车价款的_________%支付违约金。
3。甲方交付的汽车不符合说明书中表明的质量标准,乙方有权要求甲方承担无偿修复、补偿损失或减少价款等违约责任。
4。因车身超重、尾气不合格等情况导致乙方无法上牌照,乙方有权退车并要求甲方赔偿损失。
5。经国家授权的汽车检验机构鉴定,乙方所购汽车确实存在设计、制造缺陷,由此缺陷造成的人身和他人财产损害,按《中华人民共和国产品质量法》的规定处理。若甲方在该车有缺陷或存在其他特殊的使用要求时,应该明示告知而未明示告知,则应承担相应赔偿责任。
五、争议解决:本合同项下发生的争议,由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的,可以提交__________仲裁委员会仲裁或向_________________人民法院提起诉讼。
风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。在约定管辖时还注意,约定了法院管辖就不能在约定仲裁管辖,两者只能选择其一。
六、双方其他约定
(一)________________________________________________________。
(二)________________________________________________________。
七、合同文本:本合同一式______份,双方各执______份。
八、合同效力:本合同经买卖双方签章后生效。合同生效后,甲乙双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。
买受人(签章):__________________出卖人(签章):__________________
电话:_________________________ 电话:_____________________________
________ 年________月________日 ________ 年________月________日
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