医疗事故评残申请书范本 医疗事故鉴定申请书模板图片(7篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

有关医疗事故评残申请书范本一

乙方：_____(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____年龄：性别：女籍贯：____市____县

住址：____市

____区____镇

身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元(不超过2人)

合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

有关医疗事故评残申请书范本二

申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________证据材料

有关医疗事故评残申请书范本三

申请人：_________________

性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________联系电话：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20__年10月日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20__年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20__年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：_________________

一，20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，20__年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

卫生局

_____年 _____月____ 日

有关医疗事故评残申请书范本四

甲方：_______________，性别__________，__________族，___________省__________州__________县__________镇__________村人。身份证号____________________驾驶证号____________________，

系“__________面包车驾驶员。

乙方：_______________，性别__________，__________族，__________省__________州__________县__________镇__________村人。身份证号____________________驾驶证号____________________，系该交通事故受害人。

__________年__________月__________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在__________州__________县__________镇__________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。

当晚，甲方立即将乙方送至__________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。__________年_____月__________日，乙方治愈出院。

现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费_____________元、误工费_______________元、护理费_____________元、住院伙食补助费_______________元、复查费__________元等费用，合计_________________元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，__________交警大队备案一份。

甲方(签字)：_______________

_______年_______月________日

乙方(签字)：_______________

_______年_______月________日

有关医疗事故评残申请书范本五

为进一步落实安全工作，强化安全管理，积极预防校园拥挤踩踏事故发生，以保证学生在校的身心安全，特制定本预案。

组长：校长

副组长：分管副校长、安全办主任、教导主任

组员：全体教师

1、广播操、集体晨会、大型集会和大课间时段，操场部位。

2、下课时段，门口部位。

3、体育课、信息技术课、科学课课前和下课时段，门口部位。

4、放学时段，校门口。

1、进一步加强学生的安全教育和常规教育,对学生开展针对性的安全专题教育，提高学生的防患意识。

2、广播操进出场，体育老师提前进入指定地点候场，班主任和配班老师带领学生进入操场。

3、大型集会时由大会主持统一调度，班主任和配班老师带领学生按班级顺序进入、撤离会场。

4、教育学生不在校园内追逐、跑跳、打闹，使学生养成相互礼让、遵守秩序的良好习惯。

5、大课间活动，老师带领学生有序进入操场活动，活动完毕，有秩序地回教室。

6、体育课和到专用教室上课的老师须到任教的班级教室里接送学生。

7、如遇雾、雪恶劣天气，班主任和配班老师同时带领学生整队出校门到接送地点，直到学生放清为止；如遇下雨天，绝大部分家长到校园里来接孩子，值班老师务必提前在校门口值守。

8、及时更换教室内损坏电器，保证灯光明亮。

9、教育学生不要在在校门口及周边的摊点、商店购买零食，防止通道堵塞造成拥挤或踩踏事故。

10、积极配合有关部门做好学校周边的综合治理工作。

11、每个学期都要进行一次紧急疏散演练。

1、加强对学生的教育和管理，及时排查拥挤踩踏事故隐患，严防和避免拥挤踩踏事故发生。

2、在出现火情等紧急情况的时候，要及时通知学校有关人员在最短时间赶赴出险的地点，同时，在场的教师和领导要注意按照应急疏散线路图采取正确合理的措施疏散学生。

3、上课期间一旦发生突发情况需要疏散转移时，所有任课老师都有责任组织好本班学生及时疏散并报告学校领导，防止损失扩大。

4、为了防止拥挤踩踏事件发生，教育学生注意以下几点：

（1）人多的时候不拥挤、不起哄、不制造紧张或恐慌气氛。

（2）尽量避免到拥挤的人群中，不得已时，尽量走在人流的边缘。

（3）发觉拥挤的人群向自己行走的方向来时，应立即避到一旁，不要慌乱，不要奔跑，避免摔倒。

（4）顺着人流走，切不可逆着人流前进，否则，很容易被人流推倒。

（5）假如陷入拥挤的人流，一定要先站稳，身体不要倾斜失去重心，即使鞋子被踩掉，也不要弯腰捡鞋子或系鞋带。有可能的话，可先尽快抓住坚固可靠的东西慢慢走动或停住，待人群过去后再迅速离开现场。

（6）若自己不幸被人群拥倒后，要设法靠近墙角，身体蜷成球状，双手在颈后紧扣以保护身体最脆弱的部位。

（7）在人群中走动，遇到台阶或楼梯时，尽量抓住扶手，防止摔倒。

（8）在拥挤的人群中，要时刻保持警惕，当发现有人情绪不对，或人群开始骚动时，就要大声制止，做好保护自己和他人的准备。

（9）当发现自己前面有人突然摔倒了，要马上停下脚步，同时大声呼救，告知后面的人不要向前靠近，及时分流拥挤人流，有序疏散。

4、若发生拥挤、踩踏事件，学校领导在第一时间亲临指挥，控制局势，制止拥挤，做好人员疏导疏散工作和救护工作，并立即向医疗急救部门报告求援，向上级主管部门报告。

有关医疗事故评残申请书范本六

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

单位负责人：_________________地址：_________________

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_________________

_________________

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

____________区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

有关医疗事故评残申请书范本七

申请人姓名：________________

身份证号：________________

与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________

申请时间：________________

医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________

有关事实：

请求理由：

具体请求：

此致

_______________卫生局

申请人：_________________

________年____月____日