医疗申请书 医疗申请书用什么纸写(4篇)

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医疗申请书(推荐)一

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________

调解员(签名)_____________

________________年__________月___________日

(人民调解委员会印)

医疗申请书(推荐)二

申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：

申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为