护理病历范文免费复制 护理病历书写案例ppt(6篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

最新护理病历范文免费复制(推荐)一

入院时间：20xx年x月x日-10am

一.一般资料

姓名：王 斌 性别：男 年龄：28 民族：汉 籍贯：甘肃 白银

婚姻：已婚 职业：教师 信仰：无 文化程度：大学 资料来源：患者自述 入院方式：扶入病房 可靠程度：可靠 病历记录日期：20xx-07-12-10am 入院诊断：粘连性肠梗阻

二、病人健康状况和问题

(一)入院原因和经过

1.主诉：腹痛、腹胀、呕吐伴停止排气排便一天。

2.现病史：患者于入院前一天出现无明显诱因的腹中部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，并出现呕吐，呕吐物为胃内容物。腹胀较明显。同时肛门停止排气排便。起病后，患者不思饮食，精神及休息均差。

(二)现在身体状况

1.饮食、饮水情况：未进食水

2.大小便情况：大便未解，小便量少，色黄

3.睡眠情况：较差，

4.自理程度：不能自理(完全补偿系统)

(三)既往身体状况

1.既往病史：一年前在本院有急性阑尾炎手术史。

2.家族史：否认家族有各类传染病及遗传病史;亦无此类疾病史。

3.过敏史：无

4.月经生育史: 无

5.嗜好：无烟酒等不良嗜好。

(四)心理社会状况

1.人格类型：(请在相应的选项上划“√”)

独立√ /依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/外向√

2.精神情绪状态：精神较紧张，但情绪相对稳定。

3.对疾病和健康的认识：对本病的诱因及预后有一定的认知。

4.医疗费用支付形式：城镇职工医疗保险 5.适应能力(病人角色)： 6.住院顾虑：是否需要手术治疗

7.主要药物治疗(原则与药物名称)：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感染。

三、体格检查(主要阳性体征)视诊：未见明显肠型和蠕动波。触诊：腹中部压痛明显，可触及条索装的团块。叩诊：移浊弱阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声及金属音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1：血液检查：白总分明显升高;血红蛋白、红细胞比容均升高，提示脱水，血液浓缩。 2：血气分析、血清电解质：酸碱失衡、电解质紊乱。 3：x线检查：肠管积气，可见液平面。 五、目前主要治疗及护理

(一)基础治疗：包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感染。

(二)解除梗阻：有手术治疗和非手术治疗 护理要点

1.评估重点：详细了解患者的各种情况，尤其是腹部手术史。 2.病人及其家属对疾病的认识，对手术有无思想准备。 3.连续观察病人的症状与体征。 4.做好胃肠减压的护理。

5.病人手术名称、伤口情况及引流液的色、量、质。病人术后有何不适、心理反应。 6.病人术后恢复情况，有无并发症，并对可能出现的相应症状与体征进行观察与评估。 7.病人及家属是否已得到肠梗阻疾病的健康指导。

最新护理病历范文免费复制(推荐)二

一、完成医院的各项指令性工作。

二、完成护理部20_年工作计划的相关内容。

三、完成骨科病房20_年工作计划中之护理部分。

四、根据《_市_医院等级评审标准》、《优质护理服务》、《质量万里行》检查标准、《患者安全目标》等进行职业道德教育，提高护士职业道德素质和沟通协调解决问题的能力。

1、学习培训内容包括：《护士条例》、《医疗事故处理条例》、专科护理、优质护理服务、应急预案、报刊典型案例的分析及处理、相关法律法规、规章制度、沟通技巧、相关社会学知识、病人的权利和义务等。

(1)每月第一周：护理核心制度，护理操作告知。

(2)每月第二周：法律法规，安全教育、院感知识。

(3)每月第三周：护理应急预案，医患沟通。

(4)每月第四周：专科护理常规、护理关键流程。

2、培养护士主动为患者服务的意识，调动护士积极性，创新服务理念，注重诚信服务，树立以人为本的服务理念，每月征求病人意见，询求患者需求，不断改进工作。

五、落实优质护理服务“以人为本”的服务理念，严格落实各项规章制度，提高基础护理和专科护理水平，加强护理安全环节管理，保证患者安全。

1、深化开展优质护理工作：为患者提供连续、全程的责任制护理。

2、分层管理护士：高级责任护士椩鹑位な?——低年资责任护士。为患者提供优质、专业的护理服务。

3、做好弹性排班 ：根据患者数量、病情变化以及护士意愿要求每名责任护士管理病人小于8个，做到忙时加人、闲时减人。

4、关心护士的生活、工作、学习情况同样做到以人为本。

5、继续探索绩效考核模式，完善考核制度。改善护理待遇、提高护士工作积极性。

6、加强护理员管理，培训相关操作项目，培训护理员与病人沟通技巧，发现问题及时解决。

六、严格执行消毒隔离制度，降低院内感染的发生。

1、进行院感相关知识培训和监测，对相关数据进行分析，对存在的问题制定解决方案。

2、定期对病房及各检查室、治疗室进行消毒，预防医院感染的发生。

3、严格执行手卫生、规范操作、认真做好床旁隔离、终末消毒、垃圾分类。

七、提高护理师资水平，对护师进行护理科研、教学能力的培训，按科室继教计划完成分层培训。

最新护理病历范文免费复制(推荐)三

实习的时间好快，真的好快，一晃就过去了，告别了我的实习生活，也意味着我即将踏进社会，在这段时间里，我收获了好多，收获了知识，技术，友情，经验。

20__年_月__日我穿着洁白的护士服怀着激动的心境踏进了___县人民医院。那一刻告诉我——保护生命、减轻痛苦、增进健康是我们护士的职责，作为一名实习护士，应当在医院认真努力学习，使自我获得扎实的专业理论知识和娴熟的护理操作技能，这样才能为以后成为一名合格的护士垫下基础!

实习伊始，我总是跟在带教教师的屁股后面，不放过教师的每一个操作细节，有的还做了小笔记，遇到不懂的都能及时地向教师询问，教师总能给我细细解答，虽然有的教师态度不是很好，可是我们都能理解的，护士的工作确实十分的繁杂，教师要做好自我本分的工作还要负起带教的职责。经过了几天的见习，渐渐的我们开始尝试操作，而教师只放手不放眼，让我们安心地去操作，给我们了一个很好的饿锻炼机会，也许只是尝试，而那一刻要拿出自我的勇气，战胜自我的心理。

护士实习是一种复杂的生活，我们既要学会做事也要学会做人。做事，实习中我们要不断地充实自我的理论知识和护理操作技能，争取多一些的操作锻炼机会;做人，在医院我们要处理好自我和同学，带教教师，护士长，医生，病人和家属的关系，这给我们带来了很大的压力同时也是个很好的锻炼机会，而建立良好护患关系是最重要的，能给我们的护理工作会带来方便，护士的工作已不再是简单的打针、发药等技能性操作，而是包括心理护理在内的更为复杂的创造性活动，护士不仅仅要帮忙患者恢复健康，还要帮忙和指导恢复健康的人维护健康。在实习中我体会到了沟通的重要性，深深地体会到了沟通的重要性，体会到了沟通带给我的欢乐。沟通是一门艺术，它是架起人与人之间理解、信任的桥梁。会不会沟通不仅仅影响我们每个人的生活，并且也影响我们的工作。

与病人相处时，我总是用一颗真诚的心尽我所能地与他们交流、沟通。用我的心去感受他们的病痛，体味他们的需求，并给予力所能及的护理与帮忙。仅有良好的沟通，才能建立良好的护患关系，才能充分获得患者的信任。仅有在信任的基础上，患者才会充分表达自我的所思所想，仅有这样，护士才能充分了解病人，给予到位的护理。

短短几个月实习过去了，在医院的走廊里，已经能看到我们忙碌的身影，我们不停地穿梭在病房之间，我们很累，但应当值得高兴，因为我们最终能胜任教师交给我们的任务，我们能够自我去独立完成护理工作，这为我们的未来踏出了一大步，我们应当值得庆贺。在实习当中我们不忘充实自我的理论知识，按时参加科室和医院护理部开展的各种护理知识讲座和教学查房，这样才能不断地把自我所学的理论知识充分地应用到实践当中去，做到理论与实践相结合，实习就应当是这样的。

在实习当中我意识到要做一名护士很不容易，一名合格优秀，具备有良好素质的护士更不容易。随着当今社会物质礼貌和精神礼貌的不断提高，人们对护理人员的素质和服务水平的需求也