住院患者外出请假条模板

　　患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

　　请假外出事由： ;外出去向：

　　外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分

　　可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

　　医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保