医疗救助个人申请书格式怎么写 医疗救助个人申请书格式怎么写图片(4篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。相信许多人会觉得范文很难写？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

有关医疗救助个人申请书格式怎么写一

第一条、患者基本情况：姓名：______________住 址：____________________________身份证号： ____________________________电话：____________________________

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起____日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向

第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给

第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的`一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：_____ 乙方：____日期：_____ ____日期：_____医疗服务合同模板【2】甲方：诊所;负责人：乙方(患方)：;身份证号：;住址：患者基本情况：患者于________年____月____日因到甲方看病;甲方以收治入院.甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决。甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用，乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式：甲方在________年____月____日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。甲方：乙方：见证人：________年____月____日医疗服务合同模板【3】甲方(托运人)：乙方(承运人)：经甲、乙双方协商，就甲方产品指定乙方以公路整车配载方式发运，达成如下协议，双方互为遵守。

一、本合同涉及的货物名称是国家准许承运的产品，甲方提供货物的一切准运手续。

二、货物装车时间________年____月____日，货物正常到达时间________年____月____日。装车地址：____________________________________________________________________________到货地址：____________________________________________________________________________

三、价格及结算方式：

3.1此次发运货物为 _________，总运输量为__________车，货物总重量为_________吨，运输费用总计为人民币_______________元。

3.2结算方法为：货物到收货地后，乙方开有效的增值税运输发票到甲方，甲方收到发票后必须7个工作日内以转账方式将运输费用转入乙方账户，附账户明细。

四、甲、乙双方的权利和义务

4.

1.货物运输前，甲方必须认真填写有关相关项目(收货人，发运件数，电话，收货地址)。

4.

2.货物因本身质量及运输手续不全等问题所产生的损失由甲方负责。乙方车辆到达甲方公司，货物装运由甲方负责。到达甲方到货地点，卸货由甲方或指定收货方负责。

4.

3.因乙方原因导致货物到达地址错误，一切损失由乙方承担。

4.

4.货物到达目的地，由甲、乙双方均派专人验收货物。

4.

5.货物在规定的时间到达后，甲方保证乙方车辆在交货时间之后，4小时之内卸完货物。超出时间具体等待费用由甲方或收货方自行负责。超出费用按照40元人小时(一般司机为两人)计算。

4.

6.乙方严格按照包装标准装车，装车后乙方将对货物运输途中负全部责任，由于自然灾害或交通事故造成货物无法准时到达，乙方必须及时通知甲方，由双方共同协商解决，若由于未及时通知甲方而造成货物过期到达，造成甲方损失应由乙方负责赔偿。

4.

7. 乙方按时将甲方的全部货物运至甲方指定的地点，如不能按时将货物运至地点，造成延误的损失由乙方负责。

4.

8. 货物运输保险由甲方自行负责，如需要乙方办理货物运输保险，保险费按千分之三收取。

五、文本及时效：本合同自签订之日起生效，有效期至________年____月____日止。合同期满前二个月， 双方可商议续约，协商一致，另行签订续约合同。本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

六、合同如有变更或者补充，经协商一致后以补充协议形式确定，补充协议与本合同具有同等效力。甲方： 乙方：代表人签字盖章： 代表人签字盖章：________年____月____日________年____月____日

有关医疗救助个人申请书格式怎么写二

甲方：

乙方：

为妥善处理好人伤事故中甲乙双方合作事项，以注重社会效益和各自经济效益为前提，特签订以下合作协议：

一、甲方将于承保客户、交警部门合作，将甲方承保范围内在本地区(指县级市或区)出险所涉及的伤者送往乙方治疗。

二、对于甲方承保范围内在异地出险涉及的伤者，需转往本地治疗的，甲方积极推荐到乙方治疗。

三、乙方愿意提供良好的医疗服务，确保甲方相关伤病人员随时就诊。乙方的治疗应根据患者病情，按省卫生厅、省财政厅共同印发的《省公费医疗用药报销范围》标准用药。甲方对乙方制定的医疗方案和临床用药应予信任和尊重，乙方对甲方的合理建议和必要的查询应予相应的采纳和配合。

四、乙方承诺按医疗规范为甲方相关伤病人员提供及时诊断、合理治疗的服务。同时应杜绝虚假诊断、有意压床、乱开证明、小病大养、以伤养病、开搭车药、张冠李戴等行为。当甲方发现有以上不正当行为时，乙方管理部门应认真核查，落实后认真追究相关人员的责任。

五、乙方应规范病历管理，不得应患者及其家属要求随意涂改病历、更换患者姓名。甲方需了解相关伤病人员住院情况时，乙方应予以积极配合。甲方不得将医院提供的有关资料用于除理赔意外的其它目的。

六、甲方不得干预乙方正常医疗活动，如遇有关医疗等纠纷，双方应本着互谅互让的原则，通过正常渠道友好协商解决。

七、甲方相关人员(指伤者或承保客户)在乙方医疗期间的医疗费用由甲方相关人员自行支付，甲、双方现阶段不发生直接经济关系。

八、其他未尽事宜，经双方协商后可随时补充修改。如有一方要求终止协议，应提前三个月书面通知另一方。本协议期为一年，若双方无异议，则自动续签。

九、本协议自签字之日起生效。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，共同遵守。

甲方：(签章)乙方：(签章)

代表：(签字)代表：(签字)

日期：年 月 日

有关医疗救助个人申请书格式怎么写三

江西省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

年月日年月日

有关医疗救助个人申请书格式怎么写四

甲方：                                        

法定代表人：                                  

住所：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                                

资质证书号码：                                

乙方：                                        

法定代表人：                                  

住所：                                        

电话：                                        

统一社会信用代码：                                

资质证书号码：                                

经甲乙双方协商同意，达成如下协议，以此共同遵守。

一、乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。

二、甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。  

三、甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。

四、甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。

五、甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后       日内结清相关费用。

六、甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。

七、根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，以便医患双方掌握相关信息。

八、争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第   种方式解决（只能选择一种）：

（1）提交              仲裁委员会仲裁；

（2）依法向              人民法院起诉。

九、 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。    

甲方（签章）：

乙方（签章）：

法定代表人：

法定代表人：

签订日期：   年   月   日

签订日期：   年   月   日

签订地点：

签订地点：