赔偿项目申请书 赔偿项目申请书范文(7篇)

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有关赔偿项目申请书一

乙方：________________ ，身份证号：__________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

甲乙双方就乙方于___年___月___日在________________发生的人身损害相关事实(乙方头部两处伤口，一个3厘米，一个4厘米，目前缝了十针)进行确认，并经过双方友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：___________

一、 甲方自愿承担乙方因上述人身损害已发生的医疗费用_______元。

二、 乙方在头部伤口缝合后，对于继续治疗头部疤痕以及植发的费用，甲方应该承担赔偿责任。

三、 上述两项费用凭医院有效票据结算为准，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用。

四、 乙方收取上诉两项费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、 双方约定，凡因履行本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第______种方式解决：___________

将争议提交______仲裁委员会仲裁;

依法向______人民法院提起诉讼。

六、 本协议未尽事宜，双方可以补充规定，补充协议与本协议有同等效力。

七、 本合同自双方在本合同上签字盖章之日起生效。

八、 本合同-式两份，具有相同法律效力，双方各执一份。

签订地点：___________

甲方：___________ 乙方：___________

日期：___________ 日期：___________

有关赔偿项目申请书二

甲方： ，男， 汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号 驾驶证号 ，系“云 号面包车驾驶员。

乙方： ，女， 汉族，云南省大理州xx县xx镇xx村人。身份证号 驾驶证号 ,系该交通事故受害人。

20xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州xx县xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费x元、误工费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、复查费xx元等费用，合计x元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)： 年 月 日

乙方(签字)： 年 月 日

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有关赔偿项目申请书三

甲方：______，__，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

乙方：______，__，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的塬则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。

二、乙方同意上述赔偿款项，乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设