法医复议申请书简短 医疗行政复议申请书范文(6篇)

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关于法医复议申请书简短一

委托及受理日期：______________年_______________月_______________日

案由：______________诉_______________卫生院医疗损害赔偿

委托鉴定项目：_________________1.是否存在医疗过错行为?

2.损害后果?

3.二者之间的因果关系?

提供鉴定资料：_________________病历资料及_____线片

鉴定方式：_________________文证审查、法医学检查、专家会诊

被鉴定人：_________________，男，__________岁

住址：_________________

案情摘要

___________年___________月___________日原告因受伤到被告_______________卫生院就诊，被告通过拍片检查，出具了“未见骨折征象”的_____线报告，并让原告打针吃药，法医鉴定书。___________年___________月___________日原告去_____________人民医院拍片，发现了“左股骨粗隆间骨折”，于___________年___________月___________日去_______________医院住院手术治疗，现原