医疗费用合理性审查申请书范本 医疗费用申请书怎么写(5篇)

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如何写医疗费用合理性审查申请书范本一

乙方：__________________________

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。

第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔20__〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。

第十三条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。

第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

第十七条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第十八条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

第十九条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；

4.其他违反医保规定的行为。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：

如何写医疗费用合理性审查申请书范本二

甲方：

乙方：

本着救死扶伤，实行革命人道主义的精神，为使伤者能得到迅速，及时和有效的治疗和康复、经友好协商，甲乙双方达成以下协议：

甲方责任与义务：

甲方为深圳市社会医疗保险定点医院，工伤保险定点医院，甲方视乙方为友好协作单位、甲方承诺给乙方以下方面的优惠政策

1、对乙方受伤工友施行三免三优先制度：

三免：免挂号费、免工本费、免住院押金。

三优先：优先就诊，优先住院，优先治疗

2、对于需住院病人、甲方及时收住入院，尽一切可能救治病人生命，住院费用可暂不交纳，由出院一次性结清。

3、乙方送来病人、甲方需及时抢救，视病人情况做各项检查项目。

4、如乙方事后未及时缴纳医疗费用，甲方有义务把乙方患者治疗的有关情况通知乙方。

5、甲方可免费为乙方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询，如乙方需要、甲方可派专业人士为乙方做免费宣教。

6、乙方员工在甲方就诊可享受甲方开展的各种活动的优惠。

7、乙方部门以上领导到甲方就诊给予全程陪护服务。

8、甲方的治疗费用，药品收费标准必须与国家卫生部，深圳市医疗有关规定的收费标准相吻合。

9、如遇到疑难或危重病员甲方解决不了的需送上级医院诊疗，甲方只提供救护车护送服务，上送的一切费用均由乙方负责。

10、急救电话工伤病人免费派车

二、乙方责任和义务

1、乙方负责人或联系方式有变动时，应提前通知甲方。

2、乙方负责人有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其职工传达。以此可增加对员工福利的体现。

3、乙方职工到甲方就诊时须出示有效证件，方能获得相应的优惠政策。

4、乙方需在住院伤员住院时须填写好并带上《病人就诊记帐单》交到门诊收费处，出院时及时交纳，结清该住院伤员的全部医疗费用。

5、乙方住院伤员和陪护人员在住院期间，必须遵守甲方的各项规章制度。

6、乙方作为社会监督员，应积极协助监督医护人员的服务态度和医疗质量等各项工作，并及时的提出合理建议。

7、乙方确定医疗陪同人员时，陪诊时出示有效证件。

8、如有特殊情况，甲乙双方有权随时终止协议，但必须提前一个月通知对方。

三、双方如有违反此协议，违约方应对违约给对方造成的损失给予赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议未尽事宜，甲乙双方可另立友好协商解决。以互助互利为原则，达成共识。

五、本协议有效期一年，双方签定之日起生效。

甲方代理：乙方代理：

公章：公章：

如何写医疗费用合理性审查申请书范本三

采购人(甲方)：__________

供应商(乙方)：__________

根据《中华人民共和国民法典》以及相关法律法规的规定，经甲、乙双方协商，就甲方采购乙方医疗设备事宜，双方自愿达成如下协议。

第一条、设备的名称、规格、单价、数量

第二条、合同总价

合同总价为人民币大写：_________________________元整，即￥__________元;该合同总价已包括货物设计、材料、制造、运输、安装、调试、培训、验收合格交付使用之前及保修期内保修服务与备用物件等所有其他有关各项的含税费用。本合同执行期间合同总价不变，甲方无须另向乙方支付本合同规定之外的其他任何费用。

第三条、质量要求

1、乙方须提供全新的货物(含零部件、配件等)，表面无划伤、无碰撞痕迹，且权属清楚，不得侵害他人的知识产权。

2、货物必须符合或优于国家(行业)出厂新标准，以及本项目招标文件的质量要求和技术指标与出厂标准。

3、乙方必须在本合同签订之日起 3 日内送交货物成品样品给甲方确认，在甲方出具样品确认书并封存样品外观尺寸后，乙方才能按样品生产，并以此样品作为验收样品;每台货物上均有产品质量检验合格标志。

4、货物制造质量出现问题，乙方应负责三包(包修、包换、包退)，费用由乙方负担，甲方有权到乙方生产场地检查货物质量和生产进度。

5、货到现场后由于甲方保管不当造成的质量问题，乙方也应负责修理，但费用由甲方负担。

第四条、交货及验收

1、乙方交货期限为合同签订生效后的_____日内，在合同签订生效之日起_____天内交货到甲方指定地点，随即在_____日内全部完成安装调试验收合格交付使用，并且最迟应在_____年_____月_____日前全部完成安装调试验收合格交付使用(如由于采购人的原因造成合同延迟签订或验收的，时间顺延)。交货验收时需要提供产品质检部门从同类产品中检查合同的检测报告。

2、验收由甲方组织，乙方配合进行：__________

(1)货物在乙方通知安装调试完毕后_____日内初步验收。初步验收合格后，进入_____天试用期;试用期间发生重大质量问题，修复后试用相应顺延;试用期结束后_____日内完成最终验收;

(2)验收标准：__________按国家有关规定以及甲方招标文件的质量要求和技术指标、乙方的投标文件及承诺与合同约定标准进行验收;甲乙双方如对质量要求和技术指标的约定标准有相互抵触或异议的事项，由甲方在招标文件中按质量要求和技术指标比较优胜的原则确定该项的约定标准进行验收;

(3)验收时如发现所交付的货物有短装、次品、损坏或其它不符合标准及本合同规定之情形者，验收方应做出详尽的现场记录，或由双方签署备忘录，此现延误与有关费用由乙方承担，验收期限相应顺延;

(4)如质量验收合格，双方签署质量验收报告。

3、货物安装完成后 10 日内，各使用单位无故不进行验收工作并已使用货物的，视同已安装调试完成并验收合格。

4、乙方应将所提供货物的装箱清单、配伯、随机工具、用户使用手册、原石保修卡等资料交付给甲方;乙方不能完整交付货物及本款规不定期的单证和工具的，必须负责补齐，否则视为未按合同约定交货。

5、如货物经乙方 二 次维修仍不能达到合同约定的质量标准，甲方有权退货，并视作乙方不能交付货物而须支付违约赔偿金给甲方，甲方还可以依法追究乙方的违约责任。

6、其他未尽事宜应严格按照《省财政厅关于加强政府采购项目履约验收工作的通知》的要求进行。

第五条、货款及支付方式

1.合同签订后三日内，甲方向乙方预付总货款_____%计：￥_______________(大写：___________________元);设备交付甲方后，甲方向乙方支付总货款_____%计￥：____________________ (大写：__________伍佰壹拾贰万零玖佰捌拾肆元捌角);

2.设备安装调试验收合格、正常使用满一年后甲方向乙方支付总货款_____%计：￥__________(大写：____________________元)。

3.付款方式：__________银行转账。收款单位：________________;开户银行：________________;账号：_______________

第六条、售后服务

1、质保期为验收合格后壹年，质保期内出现质量问题，乙方在接到通知后 2 小时内响应，12小时内到场完成维修或更换，并承担修理调换的费用;如货物经乙方 三 次维修仍不能达到本合同约定的质量标准，甲方有权退货并追究乙方的违约责任。货到现场后由于甲方保管不当造成的问题，乙方亦应负责修复，但费用由甲方负担。

2、乙方须指派专人负责与甲方联系售后服务事宜。

第七条、违约责任

1、甲方的违约责任

(1)甲方无正当理由拒收货物的，甲方应偿付合同总价 百分之三 的违约金;

(2)甲方逾期支付货款的，除应及时付足货款外，应向乙方偿付欠款总额万分之 一 /天的违约金;逾期付款超过 七 天的，乙方权终止合同;

(3)甲方偿付的违约金不足以弥补乙方损失的，还应按乙方损失尚未弥补的部分，支付赔偿金给乙方。

2、乙方违约责任

(1)乙方交付的货物质量不符合合同规定的，乙方应向甲方支付合同总价的百分之 三 的违约金，并须在合同规定的交货时间内更换合格的货物给甲方，否则，视作乙方不能交付货物而违约，按本条本款下述第"(2)"项规定由乙方偿付违约赔偿金给甲方。

(2)乙方不能交付货物或逾期交付货物而违约的，除应及时交足货物外，应向甲方偿付逾期交货部分货款总额的万分之 一 /天的违约金;逾期交货超过 七 天，甲方有权终止合同乙方则应按合同总价的百分之 一 的款额向甲方偿付赔偿金，并须全额退还甲方已经付给乙方的货款及其利息。

(3)乙方货物经甲方送交具有法定资格条件的质量技术监督机构检测后，如检测结果认定货物质量不符合本合同规定标准的，则视为乙方没有按时交货而违约，乙方须在 3 天内无条件更换合格货物，如逾期不能更换合格的货物，甲方有权终止本合同，乙方应另付合同的百分之 三 的赔偿金给甲方。

(4)乙方保证本合同货物的权利无瑕疵，包括货物所有权及知识产权等权利无瑕疵。如任何第三方经法院(或仲裁机构)裁决有权对上述货物主张权利或国家机关依法对货物进行没收查处的，乙方除应向甲方返还已收款项外，还应另按合同总价的百分之 一 向甲方支付违约金并赔偿因此给甲方造成的一切损失。

(5)乙方偿付的违约金不足以弥补甲方损失的，还应按甲方损失尚未弥补的部分，支付赔偿金给甲方。

第八条、争议解决方法

1、因货物的质量问题发生争议，由质量技术监督部门或其指定的质量鉴定机构进行质量鉴定。货物符合标准，鉴定费由甲方承担;货物不符合质理标准，鉴定费由乙方承担。

2、合同履行期间，若双方发生争议，可协商或由有关部门调解解决，协商或调解不成的，由当事人依法维护其合法权益。

第九条、其他

1、如有未尽事宜，由双方依法订立补充合同。

2、本合同一式六份，自双方签章之日起生效。甲方三份，乙方、政府采购管理部门、采购代理机构各一份。

3、本项目设备验收结算书格式详见附件。

甲 方：__________(盖章) 乙 方：__________

法定代表人(授权代表)：__________ 法定代表人(授权代表)：__________

电 话：__________ 电 话：__________

签约日期：__________ 签约日期：__________

如何写医疗费用合理性审查申请书范本四

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方：_______________________

甲方代表：___________________

乙方：_______________________

________年________月_______日

附件：(略)

如何写医疗费用合理性审查申请书范本五

为了进一步加强医疗质量安全管理，预防和减少医疗纠纷、事故的发生，根据上级有关医疗质量管理精神，结合我院实际情况，特制订我院医疗安全责任书：

一、各医务人员应遵守以核心制度为中心的各项规章制度，认真的按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作，做到按章办事，违章必究，凡因违反而事故差错纠纷发生者，当事人承担全部责任。

二、各医师的查房记录或指示必须在病程中明确无误的显示出来，各种病历书写必须内容真实完整，记录及时清楚。病历管理人员加强对现病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造销毁。不经院长批准，不得借调、摘抄、复印病历，否则引起纠纷，当事人应全部负责任。

三、履行告知义务，特殊检查治疗必须向患者或家属说明必要性，复杂性和危险性，同意检查签字后方可进行。对危重患者应及时书写转院建议书，家属签字同意。对患者的隐私应严格保密，不得泄露。

四、各工作人员应互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间挑拨是非，借患者之口达报复个人之目的，制造医疗纠纷。

五、各医生未经院长批准严禁脱岗，未经批准私自外出者一律视为旷工，因脱岗引起医疗纠纷及医疗事故者责任自负，院方不予承担任何责任，并且追究当事人责任。

六、各护理人员要做好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录，及时准确的向医生反应病员的病情变化，对病人应热情服务，对工作一丝不苟，搞好各病房卫生，为患者提供一个良好的就医环境。值班期间不离岗位，及时接待并处理病患。

七、认真落实院长带班制度，院长实行24小时带班制度，保证电话畅通，及时安排、处理紧急情况。各科室成员除正常日班外，实行正常班外总值班制度，值班期间应坚守工作岗位，随叫随到。坚持执行首诊负责制、负责急诊急救的接诊工作、急诊抢救的医务人员组织，管理住院患者、担任护理人员下夜班后住院病人的护理工作、维持卫生院卫生清洁、接听120调度电话、负责卫生院安全保卫。对重大灾害、突发事件应及时处理和逐级上报，不得拖延，否则引起的事故、纠纷、追究当班人员全部责任。

八、如医疗纠纷发生，当事人应按《芝瑞镇中心卫生院医疗事故防范和处理预案》及及医疗纠纷投诉处理制度执行处理。对责任性为主的主要责任人停发半年绩效工资(奖金部分)，纯责任性的责任人暂并停发全年绩效工资，并负担造成的损失，触犯刑律的按法律法规的有关规定处理。

九、药剂人员严格执行查对制度，并负责监督医师处方的合理性及差错。

十、上述各项规定，望大家认真讨论执行，全院职工与院长签字，以示负责。

单位负责人：(签字)

单 位 职工：(签字)