合作医疗费用申请书汇总 合作医疗报销申请表(七篇)

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精选合作医疗费用申请书汇总一

地址：

乙方：________（以下简称乙方）

身份证：

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板dsa系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东dsa项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务

1、由甲方无偿提供dsa的安放场地（房间），及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作（也可由乙方委派），该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施（含设备和放射防护及装修）总价值______%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用（采购）乙方提供介入耗材，耗材价格参照______年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板dsa专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备（dsa）所有权归乙方所有。

4、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定______个月。

5、人员培训周期______个月。乙方负责联系培训医院（甲方也可自行选择）、相关费和另行约定。

6、乙方辅助设备及配套设施包括：（总造价______万）

（1）高压注射器：（一套）。

（2）dsa专用工作站。

（3）心电监护仪：（附带有创压检测）。

（4）除颤器：（一套）。

（5）医用空气净化器：（两套）。

（6）药品柜、导管柜（各一套）。

（7）医用铅防护衣：（三套）。

（8）空调：4台。

（9）机房整体防护（包含施工安装）。

三、管理方式

1、介入诊疗_____标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费（含造影检查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期______日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上（转账银行：______账号：______开户名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日（百分之______）______%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为______年______月______日到______年______月______日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任

本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式______份，甲乙双方各执______份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

甲方：（签章）

法人代表：（签字）

电话：

______年______月______日

乙方：（签字）

电话：

______年______月______日

精选合作医疗费用申请书汇总二

甲方： 

乙方：

第一章总则

第一条根据《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为 市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《 市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《 省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

甲方：乙方：

年月日年月日

精选合作医疗费用申请书汇总三

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

精选合作医疗费用申请书汇总四

采购人(甲方)：____________公司

供应商(乙方)：____________公司

为规范我公司药品采购行为，保证药品及时供应，保障人民用药安全有效，根据《民法典》、《药品管理法》等法律法规，经供需双方友好协商达成如下购销协议：

一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业，并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等，供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的相关企业资料复印件。

二、供方只能向需方供应规定许可经营范围内的药品，如供方超范围向需方提供药品，因此造成的一切损失由供方承担。

三、供方要对提供的药品质量负责，向需方提供的药品应符合国家药品标准。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果，概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。

四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染，需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备，以防止在转运过程中损坏或变质，确保药品安全无损抵达需方。否则，为此而给需方造成的一切损失由供方承担。

五、需方要求供方遵守以下供药原则：

1、不得供应“三无”药品;

2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品：

3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;

4、除双方另有约定外，不得供应有效期少于8个月的药品;

5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。

六、供方提供药品时，须向需方提供加盖供方印章的《药品检验报告单》和销售票据，且各项内容与该批次药品相符。

七、供方须按需方购药计划的药名、规格、数量、产地等要求供应药品，否则需方有权全部或部分拒收。

八、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符)，经需方验收员验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品，由供方负责赔偿或扣除供方药款。

九、需方须按双方议定的结款方式按时支付供方货款;需方不得将药品销往其他省份或地区(只限本省地区销售);需方须向供方提供协议药品详细流向，并提供书面材料;需方按供方指定市场批发价格销售协议药品。

十、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务，且须在需方铺垫万元资金作质量担保金。供方人员不得以需方名义销售协议以外的其他药品，否则需方不予返还质量担保金且供方承担相应责任。如无违规行为则合同期满后需方全额返还供方铺垫的质量担保金。

十一、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限，双方不能合作，则应依法终止合同及业务往来。

十二、因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决，也可以向有关部门申请调解，协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。

十三、本合同一式二份，由供方、需方各执一份，自双方盖章签字之日起生效。本合同有效期：

自______年______月______日至______年______月______日止。

十四、本合同未尽事宜，可经供需双方协商解决。

需方名称：________________供方名称：____________(盖章)公司

需方地址：________________供方地址：____________

需方法人代表：________________供方法人代表：____________

委托代理人：____________委托代理人：____________

身份证号：____________身份证号：____________

联系电话：____________联系电话：____________

签订日期：____________

精选合作医疗费用申请书汇总五

我院新型农村合作医疗工作在市合管中心正确领导、指导下，在阆中市卫生局党委的关心支持下，我院高度重视新型农村合作医疗工作，把此项工作作为解决“三农”问题，缓解和消除农民因病致贫、因病返贫现象及全市民生工程的大好事、大实事来抓好抓实。就20__年我院新农合工作开展情况总结于下：

我院位于__公园路南街16号，现有建筑面积1416㎡，工作人员30名，病床40张。设有内科、外科、中医科、放射科、医学检验、医学影像、超声、心电等;主要分为：骨伤专业、骨病专业、康复理疗专业、内科、中医科、妇儿科等专业诊疗科目。医院全力加强科室建设，配备国际尖端的医疗设备，率先引进dr、c臂诊断系统、大型_光机、全自动生化检查仪、全自动麻醉呼吸机、心电呼吸监护机、规范的手术室拥有全套先进的医疗设备等。

新型农村合作医疗工作在我院从20__年开展试点以来，已经有1年多的时间了为了体现新型农村合作医疗“党得民心、农民得实惠、卫生得发展”的宗旨。在阆中市卫生局及市合管中心的领导下，我院新型农村合作医疗工作运行正常，很多农民从根本上得到了实惠，相对地我院的医疗业务收入也呈现出逐步上升趋势。

在新型农村合作医疗工作开展过程中，我们主要做了以下工作：

一是在市卫生局的领导下，认真执行阆中市卫生局及合管中心的文件精神，严格遵照四川省《新型农村合作医疗基本用药目录》和《新型农村合作医疗基本诊疗目录》的相关规定。

二是成立了新型农村合作医疗办公室，并有1名专职人员从事新农合工作。

三是加强了政策宣传，为了让老百姓了解新农合相关政策，我们在医院公示了收费标准、《基本用药目录》、《诊疗方案》、《补偿方案》、报销流程和报销信息，并设置了新农合意见箱以及举报电话，接受群众监督。

四是对医务人员及经办人员制定了具体的考核办法，并不定期地进行检查，实行奖惩斗硬。

五是建立了新农合财务管理制度，做到了往来帐清楚，报销单据符合财务规范。

六是要求门诊医生做好门诊日志的登记工作，新农合就诊人员，必须由医生核实病人身份，处方书写必须规范、完整、准确。同时做好《合作医疗证》的下账工作。

七是要求住院医生做好病人入院身份识别，做到人证相符(身份证、合作医疗证)，控制住院率，严格掌握入院指征，及时为参合农民办理入院手续，同时向农合办公室报告，及时录入参合农民的医疗信息。

八是杜绝挂床住院，冒名顶替住院事故发生。

精选合作医疗费用申请书汇总六

模板一

甲方:

乙方:

经甲乙双方充分协商,达成如下合作协议条款:

甲方根据国家规定的有关要求在宁波设立工程建设监理有限公司宁波分公司，所有成立分公司的手续均由甲方出面，由乙方负责办理，成立分公司的费用由成立后的分公司自行解决。甲方在宁波的分公司成立后，由乙方出面承包甲方宁波分公司的经营管理，乙方以甲方分公司名义对外承接监理业务，并报甲方备案，甲方对乙方在监理过程中的事务实施监督管理，乙方根据承接监理业务的收费情况，将每项监理业务收费的%上缴给甲方作为甲方的管理费用。

甲乙双方权利义务：

(一)甲方负责提供有效的工程监理营业执照及工程监理的资质证明文件。

(二)甲方对乙方的工程监理项目进行相应的备案管理，并对乙方的监理工作提供相应的业务指导。

(三)乙方必须按国家工程建设法律法规规定的要求，严格实施监理法规中条文条款，严格做到三控二管一协调监理顺序，保证工程监理质量。

(四)乙方必须配备相应的工程监理专业人员，确保在工程监理过程中符合工程监理的技术要求及质量要求，所有工程监理技术人员及管理人员均由乙方自行聘任和解除。

(五)乙方必须按月向甲方提供相应的财务报表，及时向甲方汇报承接监理工程的合同总价及相应的费用分摊情况，并按双方约定的比例按时缴纳相应的管理费用。

违约责任：

甲方必须按合同约定提供相应的营业执照及资质证明，否则乙方有权随时解除本合同，并要求甲方赔偿相应损失。

乙方必须按合同约定上交相应的管理费用，逾期交付超过三个月的，甲方有权解除本合同，并有权要求乙方按日息万分之二交纳违约利息。

本合同一式两份，甲乙双方各持一份，由甲乙双方签字并盖章后生效，双方若因本合同发生争议的，应尽量协商解决，协商不成的，双方均可向各自所在地的人民法院提起诉讼。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

签订地点：_________签订地点：_________

_________年____月____日_________年____月____日

模板二

甲方：_______(以下简称甲方)

乙方：_______(以下简称乙方)

为使_______项目(以下简称本项目)在_______出口加工区实现产业化，根据国家及地方有关法律、法规，双方本着平等、自愿、有偿的原则，订立本协议。

一、土地问题

1.土地位置及出让方式甲方同意本项目进入_______出口加工区实现产业化。初步确定项目建设地点位于_______占地约_______亩。其中独自使用面积_______亩，代征道路面积_______亩，确切位置坐标四至和土地面积待甲方规划土地建设管理部门实测后确认。甲方将国有土地使用权以有偿出让方式提供给乙方。

2.土地价格为体现对本项目的支持，甲方初步确定以_______万元人民币/亩的优惠价格，将项目所需该宗土地的使用权出让给乙方，出让金总额为_______万元人民币。该宗土地征用成本与出让值差额计_______万元，由高新区参照项目单位纳税中高新区财政收益部分给予相同额度的扶持。

3.付款方式高新技术产业开发区规划土地建设管理部门与乙方签订正式土地使用权出让合同。乙方在该合同签订后_______日内，一次性向甲方付清土地使用权出让金。甲方收到全部土地使用权出让金后，按国家有关规定，尽快办妥国有土地使用证等有关手续。

二、工程建设

1.开工条件

(1)按照乙方建设规划要求，甲方承诺于_____年_____月_____日前，保证本期用地具备上水、污水、雨水、热力、宽带网、公用天线、通电、通信、通路和场平，即九通一平的基本建设条件，确保乙方顺利进场。否则承担由此给乙方造成的经济损失。

(2)甲方积极协助乙方办理有关建设手续。乙方则负责按规定时间、额度缴纳有关费用。

2.工程进度乙方必须在_______年_______月_______日前进场开工建设，并严格按照施工进度计划投入资金进行建设，保证建设进度。

3.竣工时间乙方必须在_______年_______月_______日前竣工，延期竣工时应于原定竣工日期前_______日以上时间内，向甲方提出延期说明，取得甲方认可。

三、违约责任

1.如果乙方未按《土地使用权出让合同》约定及时支付土地出让金等其他应付款项，从滞纳之日起，每日按应缴纳费用的______‰缴纳滞纳金。逾期_______日而未全部付清的，甲方有权解除协议，并可请求违约赔偿。

2.乙方取得土地使用权后未按协议规定建设的，应交纳已付土地出让金_____%的违约金;连续两年不投资建设的，甲方有权按照国家有关规定收回土地使用权。

3.如果由于甲方原因使乙方延期占用土地使用权时，甲方应赔偿乙方已付土地出让金_______%的违约金。

4.为避免国有资产流失，保证甲方对本项目的补贴在一定时间内得到补偿。自本项目正式投产起五年内，乙方向高新区税务机关缴纳的各种税金(退税或创汇奖励)，低于乙方已报送给甲方的项目报告书中所承诺的相应税种(退税或创汇奖励)金额的____%时(优惠政策除外)，乙方应赔偿给甲方其税金差额。即：乙方在项目报告书中承诺的某一税种具体金额______%=乙方当年该税种实际缴纳金额。

四、其他

1.在履行本协议时，若发生争议，双方协商解决;协商不成的，双方同意向______市仲裁委员会申请仲裁，没有达成书面仲裁协议的，可向人民法院起诉。

2.任何一方对于因发生不可抗力且自身无过错造成延误不能履行本协议有关条款之规定义务时，该种不履行将不构成违约，但当事一方必须采取一切必要的补救措施以减少造成的损失。并在发生不可抗力_______日内向另一方提交协议不能履行的或部分不能履行的，以及需延期的理由报告，同时，提供有关部门出据的不可抗力证明。

3.本协议一式_______份，甲、乙双方各执_______份。_______份协议具有同等法律效力，经甲、乙双方法定代表人(或委托代理人)签字盖章生效。

4.本协议于______年________月_______日在中华人民共和国山东_______市签订。

5.本协议有效期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

6.本协议未尽事宜，双方可另行约定后作为本协议附件，与本协议具有同等法律效力。

甲方：____________________(章)

法定代表人(委托代理人)：______

法人住所地：____________________

邮政编码：______________________

电话号码：______________________

乙方：____________________(章)

法定代表人(委托代理人)：______

法人住所地：__________________

邮政编码：______________________

电话号码：______________________

精选合作医疗费用申请书汇总七

甲方：

地址：

电话：

乙方：

地址：

电话：

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板dsa系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进dsa项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下合作协议：

一、合作内容

甲乙双方约定就乙方的dsa设备在甲方医院进行投放使用以及收益回收达成合作。

二、设备概况

1、投放设备名称型号：_______。

2、产品序列号：_______。

3、数量：_______台。

4、约定价格：每台______万元。

三、设备投放期

_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

四、甲方权利和义务

1、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

2、负责设备的日常维修和保养。

3、配备专门的设备使用操作人员、并对安全性和有效性负责。

4、使用设备进行经营活动，并按国家物价部门制定的标准取得收入。

5、甲方提供以上医疗设备供乙方使用，在合作期内，甲方负责进行设备使用培训及保修服务，设备所有权归甲方使用和所有。

五、乙方权利与义务

1、必须按照设备要求无偿提供设备要求的经营场所（包括水电、地坪、操作员住宿），并提供甲方办公场地。

2、设备投放期间的水电费用由甲方负责。

3、积极配合乙方设备投放的其他相关事宜。

六、设备收益

1、设备费用按月结算，每月_______日为甲乙双方费用结算日。

2、费用支付标准，甲方按上月净收入_______%上交乙方，作为管理费用。

七、争议解决

协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着友好原则协商解决。如果协商不成，双方可向______方所在地人民法院诉讼。

八、其他事项

1、对未尽事宜双方本着双赢原则另行协商。

2、本协议一式_______份，甲、乙双方各执_______份，协议具有共同效力。

甲方（签字）：

______年______月______日

乙方（签字）：

______年______月______日