纠纷解申请书范本 申请纠纷申请书格式(7篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

有关纠纷解申请书范本一

乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________

甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)

于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

甲方代表：_______________(签字)

(患者家属)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

有关纠纷解申请书范本二

答辩人：

地址：

法定代表人：

被答辩人：

住址：

因原告诉答辩人医疗事故损害赔偿纠纷一案提出答辩理由如下：

答辩事项：

1、请求法院判决驳回被答辩人针对答辩人提出的诉讼请求。

2、请求法院判决由被答辩人承担本案的诉讼费。

事实与理由：

一、答辩人不存在医疗过失行为，不应承担赔偿责任

1、答辩人是经______市卫生局核准成立的合法医疗机构，具备开展正常外科诊疗活动的资质。原告诉称答辩人“不具备进行手术的资质”没有法律依据。

2、答辩人对原告的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

原告于______年______月______日______时左右到答辩人处就诊，原告主诉于1小时前不慎摔倒臀部先着地，致左髋关节疼痛活动受限1小时。既往病史：既往慢性支气管炎，肺气肿病史40余年，有青霉素过敏史。经x光检查示：左股骨颈骨折。为求进一步治疗，门诊以：左股骨颈骨折收住入院。外科检查：左下肢较对侧短缩约2cm，左足外旋畸形，左髋关节压痛叩痛，轴向扣痛，左髋关节活动受限，可闻及骨摩擦音，左下肢深浅感觉存在，左足背动脉动可。答辩人当时按诊疗常规测了体温、血压、心率和听诊，体温37.2℃、血压140-90/mmhg、心率84次/分，骨盆正位片辅助检查：左股骨颈骨折。初步诊断：1、左股骨颈骨折，2、慢性支气管炎，3、肺气肿。答辩人针对原告的病情做出如下诊疗计划：1、外科护理常规2、完善辅助检查3、患肢皮牵引，建议手术治疗4、术后联合抗生素控制感染5、活血化瘀及对症支持治疗。______年______月______日行左股骨颈骨折切开复位空心加压螺钉内固定术。病人自述对青霉素有过敏史，针对这种情况答辩人术前给予广谱抗生素加替沙星以及抗厌氧菌药物替硝唑联合静滴两天，术后针对病情继续联合应用抗生素预防控制感染。

综上可见，答辩人对原告整个诊疗过程没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。答辩人已根据执业经验和医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床应尽的注意义务。

二、原告的损害结果为其疾病所致，与答辩人的医疗行为不存在因果关系

原告诉称“由于被告的失误致原告其伤处产生严重感染，被告在未查清病情的情况下盲目按一般术后正常情况治疗，病情逐日加重….由于延误治疗时