药品自费协议书通用 自费药物同意书(九篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

有关药品自费协议书通用一

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，本着平等协商的原则，达成如下采购协议：

一、品名、规格、单位、价格、数量、金额

二、质量要求

1、乙方提供的医药商品必须符合国家相关质量标准，其中：

药品内在质量必须符合最新版的《中华人民共和国药典》和国家相关部、局颁发的药品标准。包装必须按照《药品包装、标签和说明书管理规定》(暂行)、《药品包装、标签规范细则》(暂行)的规定。

保健食品、保健用品、消字号产品和妆字号产品均需有卫生许可证、相关证照和相关合法批件。

医疗器械有相关生产许可证及计量认证证明等合法文件。

2、乙方须按甲方要求完整提供首营企业、首营品种资料，由于提供虚假证明文件、虚假印章或商品质量问题而造成的一切民事、刑事责任，有乙方承担全部责任;对甲方造成的伤害，视其损害程度追究经济赔偿，每单一品种按进货金额的五倍以上罚款，不设上限。赔偿事宜由甲方直接致函通知乙方，赔偿金额从乙方货款中扣除，货款不足于罚款时，乙方应在接到甲方书面通知后五天内结清。

3、因药检部门或其他行政执法部门抽检的商品，依照抽检记录由乙方补偿抽检数量。

4、有买赠活动的商品，乙方必须随货提供和补充赠品，如有短缺，甲方有权从乙方货款中扣款购补相等价值的赠品。

三、有效期限(从货到甲方仓库之日起计算)

1.一年效期的药品要有9个月有效期作为销售时间。

2.一年以上效期(不含一年)的药品不得超过生产日期 个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.乙方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵甲方指定现场，否则，其所造成的一切损失均由乙方负责。

2.商品包装牢固，标志清晰，每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：

五、交货时间及地点

1、交货时间：收到甲方订单传真之日起 天内交货。

2、交货地点：□深圳机场货运处 □深圳铁路货运处 □乙方仓库 □ 3、交货方式; □乙方送货 □甲方自提 4、交货数量：以甲方验收入库数量为准。

六、运输及运杂费

1、运输方式： □航空 □铁路 □公路 2、运杂费 ： □乙方负担 □甲方负担

七、购销方式及货款结算

1、购销方式： □购销 □代销 □

2、结算方式：□银行电汇 □转帐 □现金 □其他

3、结算期限：□货到付款 □批结 □月结 □货到 天付款 □实销实结

八、验收及提出异议期限

1、所有商品均按照本合同第二条的要求进行验收。乙方供应为药品的还需提交以下资料

(1)首次供货的前两个批号需同时附送同批号的药厂检验报告单原件及价格证明文件。 (2)送货单需注明批号对应的数量和有效期，并加盖乙方的公章或业务专用章。供货价、零售价变化时，需提供价格变更证明文件。

(3)同批次十件以下的供货应为同一批号(另有约定的除外)。

2、验收不合格或不符合要求的商品，甲方应于到货7日内书面通知乙方。乙方接到通知一个月内必须将退货提走，否则，甲方有权将退货销毁。

九、特别约定

1、乙方提供给甲方的商品，其供货底价不得高于供应给深圳其他客户的价格，如有发生，甲方按该品种实际进货金额的 100 %罚款，直接从应付货款中扣除。

2、乙方供货需全额提供增值税发票。如提供假发票被税务机关处罚，所造成的损失全部由乙方承担。

3、对损坏、近效期、变质等购销商品，由乙方负责退换。乙方在接到甲方书面通知之日起10天内退换，逾期不办理退换，甲方每天按退货总额5%收取仓租和管理费，直接从应付货款中扣除。

4、代销品种的铺货上架每个店收费 元。到期或滞销的代销产品由甲方撤架收回，乙方应于接到甲方书面通知之日起十天内提走撤架品种，否则，甲方有权将撤架品种销毁。逾期不办理提货，甲方每天按撤货总额5%收取仓租和管理费，直接从代销货款中扣除。

5、如在验收时未能发现，但属于乙方原因而导致的商品损耗、缺失，由乙方负责补足。

十、履行期限

1.严格按合同规定履约(包括质量、价格、服务等)。如 乙方迟延供货，每延误一周，

2.乙方不得将履行合同的义务转让或分包给其他企业或个人。

十二、合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的， 可依法向甲方注册地人民法院提起诉讼。

十三、合同生效及附件

1、本合同自双方合法代表签字加盖合同专用章之日起生效。

2、本合同附件 ，构成本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

3.本合同一式两份，双方各执一份。

甲方(盖章) 乙方(盖章)

年月日：

有关药品自费协议书通用二

药品质量直接关系到群众的身体健康和生命安全，为切实保障群众用药安全，维护群众的正当权益，本业主郑重承诺如下：

一、自觉遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《消费者权益保护法》等法律法规，自觉接受食品药品监管部门的监督管理。

二、严格按照gsp要求经营药品，各项记录真实完整。

三、严把药品质量安全关，不从无资质的药品批发企业购进药品，及时做好购进验收记录，与药品配送企业签订药品配送质量保证协议书。

四、经营场所整洁卫生，药品摆放分类规范，药品销售遵照相关规定。定期对药品储存情况、质量状况进行自查，保证药品质量稳定，及时下架过期药品。

五、建立健全药品不良反应管理制度，发现药品不良反应及时报告县食品药品监督管理局。

六、自觉遵守广告法，不发布药品虚假宣传广告。

七、以上承诺，如有违背，愿承担一切责任，请社会各界予以监督。

八、本承诺书一式三份, 乡（镇）政府、签订单位各存一份，另一份由县食品药品监督管理局存档。

乡（镇）政府 承诺单位名称：（盖章）

承诺单位（法人代表）：

有关药品自费协议书通用三

(以下简称“甲方”)

(以下简称“乙方”)

根据《药品经营质量管理规范》以及附录1相关规定，经甲、乙双方友好协商，就冷藏药品单位间的应急运输事宜达成如下合作协议，在合作期间甲乙双方义务和责任如下：

1、甲乙双方应当相互通报和建立冷藏运输车辆的档案资料，建立相应的联系主管电话。

2、甲乙双方冷藏运输车辆运行状态保持良好，并符合《药品经营质量管理规范》及附录1相关规定。

3、任一方冷藏运输车辆完成合作应急运输时必须能够向需方提供温度数据的实时上传数据。

4、任一方接到冷藏药品运输车辆求救报警时应当立刻做出反应，积极调配车辆合适的运输车辆，保证成功救援。

5、任一方因不能按时提供冷藏运输车辆参与应急运输时，应当负责协调调配另一合作单位冷藏运输车辆参与应急运输。

6、参与应急运输车辆的费用按照规定执行(费用协议另行制定)。

7、本协议未尽事宜及合作执行过程中产生的任何争议或纠纷，双方应本着友好精神，协商解决，也可向所在地法院或仲裁机构解决。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

有关药品自费协议书通用四

甲方： (医疗机构)

乙方： (中标人或者配送企业)

根据《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案(试行)》、《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理暂行办法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。

第一条 甲方须根据乙方在湖南省药品集中采购交易平台(以下简称交易平台http:// )上所提供的药品信息，以网上采购的形式采购临床需要使用的药品，甲方通过交易平台向乙方发送电子订单通知，乙方据此供货;双方确认后的电子订单为本合同的重要组成部分。

乙