退款提取申请书 退款提取申请书模板(五篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

有关退款提取申请书一

*退款原因：

*退款金额：

*店铺财付通： *开户行： *开户行所在地： *财付通充值订单号(退回金额的订单号)： 备注：

1. 填写的身份证号码需要和店铺认证人的身份证号码一致

2. 财付通户名需要和店铺认证人的名字一致

3. 请附上店铺认证人的身份证复印件，并在复印件上签名(正反两面均需复印，a4纸)。

申请人签名：

时间：

有关退款提取申请书二

甲方：______________医院

乙方(患方)：_________________

患者基本情况：_________________

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________

住院号：_________________

调解人：_____________律师事务所律师：_____________

患者于___ 年 ___ 月 ___ 日在甲方住院，诊断为：_________________⑴⑵。住院天，患者治疗结果：_________________。

乙方认为是甲方造成的。

甲方认为.

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计

元。

3、赔偿款给付时间：

4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

调解人：_____________律师事务所律师：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

不论是口腔方面的医疗事故，或是其他方面的医疗纠纷，都适用上文提供的口腔医疗纠纷退款协议书。遇到相关纠纷，如果确定是院方确实存在过错，导致患者的生命等安全受损，那就必然涉及赔偿，如果能够私下达成调解，也应签订规范的医疗纠纷协议书，避免后续的问题。医疗纠纷的相关知识就为大家介绍到这里。

有关退款提取申请书三

合同编号：_____________

甲方：___________________乙方：___________________

法定代表人：_____________法定代表人：_____________

联系电话：_______________联系电话：_______________

甲乙双方经平等自愿协商，达成本协议。

一、原合同情况：

1.甲乙双方于年月日签订《合同》（下称“原合同”）。

2.截至年月日，方向方付款人民币元。

二、因           原因，双方同意解除原合同。

三、方应在年月日前向退款人民币元。

方指定收款账号：

开户行：

户名：

四、双方按本合同履行后，就原合同的履行与解除不再有其它争议，不得再向对方要求其它费用、赔偿。

五、本协议经双方签署后生效。

甲方（盖章）：_____________乙方（盖章）________________

授权代理人（签字）：_______授权代理人（签字）：________

住址：_____________________住址：______________________

联系电话：_____________