自愿放弃医保申请书范文汇总 自愿放弃医保报销承诺书(六篇)

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推荐自愿放弃医保申请书范文汇总一

女方：，*年*月17日出生，民族：汉族，工作单位：安徽省*市，现住址：安徽省池州市*街号。

双方于 **年**月**日在池州市东至县人民政府的民政部门登记结婚，现因感情不和等原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女的抚养：

双方于1996年9月16日生育有一女儿，取名：，离婚后女儿随女方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)20xx元，在每月10号前付清，直到孩子独立生活止。

三、夫妻共同财产的分割：

1、房产：女方单位一套房子归女方所有。

2、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。自愿离婚协议书四、其他协议事项：无

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人：

男方： 女方：

20xx/12/1

(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。

推荐自愿放弃医保申请书范文汇总二

男方：____________身份证号码：________________________

女方：____________身份证号码：________________________

双方于_______年_____月认识，于________年______月______日在___________登记结婚，婚后于________年______月______日生育一儿子（女儿），名____.现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权

儿子（女儿）_______由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应于________年______月______日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

三、夫妻共同财产的处理

（1）存款：双方名下现有银行存款共_________元，双方各分一半，为___________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于_________年_______月_______日前一次性支付_________元给女方男方。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于的房地产所有权归_____方所有。

（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（_____方于________年______月______日向所借债务由_____方自行承担）

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

六、经济帮助及精神赔偿

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金__元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应支付的款项，均应于_________年_______月_______日前支付完毕。

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方（签名）：_______________女方（签名）：_______________

__________年________月______日__________年________月______日

推荐自愿放弃医保申请书范文汇总三

男方：_________________,年龄：_________________，民族：_________________，职业：_________________，身份证号码：_________________住址：_________________。女方：_________________,年龄：_________________，民族：_________________，职业：_________________，身份证号码：_________________住址：_________________。

经商定，达成以下自愿离婚协议：_________________

一、双方自愿离婚男方与女方于年月日在人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。

二、离婚后子女抚养问题

(一)双方婚生子女___________由___________方抚养，___________方每月___________日前向___________方支付子女生活费计__________元人民币，直至其___________岁。

(二)子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

(三)如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。

(四)非监护方探视子女的具体方式为：_________________。

三、夫妻共同财产及分割

(一)夫妻共同财产明细(单物或份额价值在______元以上者)如下：_________________

(二)如果一方持有、控制的夫妻共同财产(单物或份额价值在______元以上者)未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。

(三)夫妻共同债务如下：

(四)夫妻共同财产分割如下：以下财产归女方所有：_________________以下财产归男方所有：_________________其他特别约定：_________________

(五)夫妻共同债务承担：_________________

四、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记即具有法律效力。(或：_________________本自愿离婚协议书系在人民法院调解下双方自愿达成的协议，一经双方签字即具有法律效力。)五、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之六的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

当事人：_________________

男方：_________________(签字)女方：_________________(签字)

________年____月____日________年____月____日

推荐自愿放弃医保申请书范文汇总四

男方：李__，身份证号：

女方：陈__，身份证号：

双方因相识恋爱至今，感情真挚，现准备登记结婚，为妥善处理双方的财产问题，避免影响婚后夫妻感情或将来可能出现的争议，特就有关婚前和婚后的情况约定如下：

婚前债权债务约定

第一条男方婚前有债权__元，债务元;女方有债权__元，债务__元。双方确认以上债权债务属于个人的债权债务，结婚后，上述权利和义务各自享有和承担。

第二条婚后，如果一方出现经济困难，另一方可以自愿代替偿还债务。

婚前财产约定

第三条婚前，男方有以下财产，属于男方个人所有：

1、房产处：房产证号

2、汽车辆：车辆行使证号

3、股权：

4、其他：

第四条婚前，女方有以下财产，属于女方个人所有：

1、房产处：房产证号

2、汽车辆：车辆行使证号

3、股权：

4、其他：

第五条双方确认，婚前的财产归各自所有，不因双方结婚变为夫妻共同财产。

第六条对于在男女双方各自名下的房屋贷款，双方同意按以下第种方式处理：

1、各自偿还;

2、共同偿还，婚后还贷部分视为夫妻共同财产。

第七条男女双方上述财产在婚后的收益，双方同意按以下第种方式处理：

1、归各自所有

2、视为夫妻共同财产

结婚财产

第八条为筹办双方婚礼和以后生活的需要，双方以及双方的亲友为男女双方购买以下财产：

双方确认，上述财产由夫妻二人共同使用，共同所有。

婚后生活

第九条双方结婚后均负有忠诚义务，应当尊重对方，理解对方，照顾对方。

第十条双方在婚后共同生活中，对于家庭事务有平等的决定权，任何一方不得瞒着对方作出对家庭生活有重大影响的决定。

第十一条鉴于女方和男方生理上的差异，男方应当负责家庭中的体力活，承担起照顾女方的责任。

第十二条家务活由双方共同承担，一方因工作、身体等原因不能从事家务活时，另一方应当理解。

第十三条任何一方不得干涉另一方的工作和生活，如出现工作调动等原因，一方需要离开家庭所在地时，应当提前与另一方协商，另一方应当给予谅解。

婚后财产

第十四条结婚后，双方的所有没有在此协议中约定的收入都视为夫妻共同财产，男女双方拥有平等的处置权，一方在处置夫妻共同财产超过万元时，应当事先同另一方协商。如另一方不同意，由此产生的债务由作出决定方承担，离婚时，此项债务作为作出决定方的个人债务，不得用夫妻共同财产清偿。

第十五条婚后，按照法律规定属于夫妻一方个人的财产，由个人享有，但另一方如果经济困难，应当给予帮助。

第十六条婚后，属于夫妻共同生活的支出，由双方共同承担，在夫妻共同财产不足时，双方均有义务从各自财产中支付，但事后有权从夫妻共同财产中补回。

子女抚养、老人赡养

第十七条子女有权利向任何一方要求给予经济帮助，双方均不得拒绝。

第十八条双方均负有照顾和教育子女的权利和义务。

第十九条双方均负有照顾自己和对方父母的义务，不得虐待、遗弃、侮辱对方父母。

第二十条照顾双方父母及亲友礼品馈赠，优先从夫妻共同财产中支付。

第二十一条双方应当平等的对待双方的父母，任何一方不得搞差别性待遇。

第二十二条在双方感情确实破裂时，可以协议离婚或诉讼离婚。

第二十三条因一方身体原因，导致双方不能过正常夫妻生活时，另一方主有权提出离婚。此种情况下离婚，双方均视为无过错方。

第二十四条一方在患有重大疾病期间，另一方不得提出离婚。

第二十五条一方的父母患有重大病病期间，另一方不得提出离婚。若提出离婚，一方也同意，提出方仍然应当承担一方父母治病所需费用的一半，一方有权通过协商或诉讼的途径主张。

第二十六条离婚后，无论基于何种原因，任何一方均不得发表对另一方带有侮辱性、诽谤性的言论，更不得做出影响另一方工作生活的行为。

第二十七条一方患有久治不逾的疾病且无过错，若另一方坚持提出离婚，应当给予患病方充分的补偿，以保证患病方日后得到妥善的治疗。若日后补偿费用不足，提出离婚方仍然应当承担另一方治病费用的30%。提出方不履行时，患病方有权通过诉讼维护自己的权利。

离婚时财产处理及补偿

第二十八条因一方过错导致男女双方离婚时，过错方不得要求分割夫妻共同财产，只能拿回属于自己的婚前财产。

第二十九条过错方承诺，在离婚时另外给另一方一次性补偿__元人民币。

离婚时子女归属

第三十一条离婚时，对于子女的归属，应当优先征求子女的意见，若子女决定跟随一方时，被跟随方不得拒绝，另一方不得干涉。

第三十二条若子女年龄小于十周岁，过错方应当优先听从另一方对子女的安排，不得提出异议。无过错方在作出安排时，应当适当考虑子女的意见。

第三十三条若子女决定跟随无过错方，过错方应当每月支付抚养费为月收入的%，但每月不得低于元人民币，直至子女满十八周岁。

第三十四条若子女决定跟随过错方，无过错方也同意，无过错方每月支付抚养费为月收入的%，但每月不得低于元人民币，直至子女满十八周岁。

第三十五条子女在男女双方离婚后，患上重大疾病或因上学等原因而需要较大费用时，由男女双方平均负担。若一方没有经济能力，另一方应当及时支付，但事后另一方应当偿还，并出具书面凭证。

第三十六条无论女子跟随哪一方，另一方都有探视的权利，但不得影响孩子的学习和被跟随方的正常生活。

其他约定

第三十七条本协议中未约定的事项，由双方友好协商解决。协商不成时，视为双方享有平等权利和义务，但一方能证明另一方有过错的除外。

第三十八条因履行本协议发生纠纷，双方应当友好协商解决，协商不成，任何一方可向人民法院起诉。

第三十九条本协议一式四份，双方各持两份，自双方签字之日起生效。

男方：李__

女方：陈__

日期：

推荐自愿放弃医保申请书范文汇总五

样本一

甲方：____，男，____年____月____日出生，现住________.身份证号码：________________.

乙方：____，女，____年____月____日出生，现住________.身份证号码：________________.

男方与女方于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向所借债务由__方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向x人民法院起诉。

男方：(签名)女方：(签名)

xx年x月x日xx年x月x日

样本二

甲方：____，男，____年____月____日出生，现住________.身份证号码：________________.

乙方：____，女，____年____月____日出生，现住________.身份证号码：________________.

甲、乙双方于____年____月____日在____民政局(婚姻登记所)登记结婚，现因________________，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：

一、位于____________的房产(建筑面积：平方米)是甲方婚前购买，离婚后归甲方所有，房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

二、甲、乙双方的婚生子女____归甲方抚养，乙方每月给____生活、教育费________元，直至____有独立生活能力为止。

三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款________，____公司股票(价值____)，离婚后全部归乙方所有。

四、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有________元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

五、本《离婚协议书》一式叁份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

六、夫妻无共同债权及债务。

七、儿子陈________由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)____元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

八、陈____可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李____居住地。如临时或春节探望，可提前一天与李____协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方签字：

女方签字：

年月日

推荐自愿放弃医保申请书范文汇总六

男方：__________________

女方：__________________

双方于______年______月认识，于______年______月______日在______登记结婚，婚后于______年______月______日生育一儿子(女儿)，名______.现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

儿子(女儿)______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于______年______月______日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

三、夫妻共同财产的处理

(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于______年______月______日前一次性支付______元给女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的.位于__________________的房地产所有权归方所有。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(______方于______年______月______日向______所借债务由______方自行承担。)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

六、经济帮助及精神赔偿

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项，均应于______年______月______日前支付完毕。

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：(签名)__________________

女方：(签名)__________________

日期：______年______月______日