患者请假协议书通用 医院住院患者请假条(4篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

有关患者请假协议书通用一

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

请假外出事由：;

外出去向：

外出时间：月日分

预计回院时间：日分

可联系电话：

实际回院时间：xx年xx月xx日时分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者(亲属、代理人)签名：

与患者关系

联系电话

值班医师：

护士签名：

时间：xx年xx月xx日时分

有关患者请假协议书通用二

患者：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

请假外出事由：;

外出去向：

外出时间：月日分

预计回院时间：日分

可联系电话：

实际回院时间：xx年xx月xx日时分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续住院病人请假条4篇请假条。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责