医疗调解申请书格式汇总 医疗纠纷人民调解申请书怎么写(7篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

最新医疗调解申请书格式汇总一

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一) 患者基本情况：

姓名：_____________年龄：_____________ 性别：_____________ 籍贯：_____________ 住 址：_____________

身份证号： _____________ 住院号：_____________

疾病诊断：_____________

治疗结果：_____________

二) 方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三) 医疗事故原因：__________________________

四) 赔偿数额

1、医疗费： _____________元;

2、误工费： _____________元;

3、住院伙食补助费： _____________元;

4、陪护费：_____________ 元;

5、残疾生活补助费： _____________元;

6、残疾用具费： _____________元;

7、丧葬费：_____________ 元;

8、被抚养人生活费： _____________元;

9、交通费： _____________元;

10、住宿费： _____________元;

11、精神损害抚慰金：_____________ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： _____________元(不超过_____________人)

合计： _____________元

五) 偿款给付时间：_____________

六) 违约责任

(1)明确医疗事故等级;

医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。

(2)详尽医疗事故原因;

患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。

(3)赔偿数额和给付时间;

作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。

(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;

在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。

七) 其他

1、 出院处理：_____________

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：_______________日期：_______________

见证人：_______________

日期：_______________

最新医疗调解申请书格式汇总二

男方：__________，_______年____月____日出生，民族：____族，身份证号码：______________________________，工作单位：_____________________________，现住址：_____________________________，联系方式：_____________________________。

女方：__________，_______年____月____日出生，民族：____族，身份证号码：______________________________，工作单位：_____________________________，现住址：_____________________________，联系方式：_____________________________。

双方于_______年相恋，于_______年____月____日在民政局办理结婚登记，并于_______年____月____日生育了孩子。因_____________________________，导致感情破裂且无和好可能，现经_____________________________调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

一、双方自愿离婚

二、离婚后子女抚养问题

1、双方婚生子女_____?由_____方抚养，_____方每月_____日前向_____方支付子女抚养费计____元人民币，直至其_____岁；

2、子女上大学后、毕业之前的教育费、医疗费生活费等由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后_____________日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任；

3、如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊；

4、非监护方探视子女的具体方式为：可在每月的第_____周星期_____起至星期_____接孩子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前三天与双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。孩子十周岁以上时，探望权的行使应尊重孩子的意见，不可强行按本协议执行。

三、夫妻财产处理

1、双方共同确认：双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得