拒绝赔偿声明申请书范本 要求赔偿的申请书范文(6篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

拒绝赔偿声明申请书范本一

20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00

电机上罩 50.00

包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京有限责任公司

200x年x月x日

拒绝赔偿声明申请书范本二

为认真贯彻落实《中小学教师职业道德规范》，规范从教行为，加强师德修养，努力做人民满意的教师，本人将自觉拒绝和抵制有偿家教，并作出如下公开承诺：

一、不利用放学后、双休日、节假日时间在家或在外租用、借用场地搞有偿家教；

二、不假借家属、亲友、家长委员会等名义从事违规补课收费、有偿家教；

三、不参与任何形式的有偿家教活动，不在社会力量办学机构兼职兼课；

四、不利用工作之便动员、介绍、暗示、诱导或强制学生参加有偿家教，不接受学生家长有偿家教的请求；

五、关爱每个学生，努力提高课堂教学效率，杜绝“课堂不讲课外补”行为，无偿为学生释疑解惑，尽心尽力帮助学习困难学生。

我将自觉履行以上承诺，请学生、家长和社会监督，如违背承诺，自愿接受学校和教育主管部门的处理。

承诺人（签名）：

拒绝赔偿声明申请书范本三

申请人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住____________________________号，电话：_______________

被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号

法定代表人：_______________职务：_______________

电话：_______________邮编：_______________

申请事项和理由：

申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。

该判决书规定，被告______________有