自费患者协议书如何写 医院自费协议书格式(八篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

推荐自费患者协议书如何写一

地址：

联系人：

邮编：

电话：

e-mail:

作品名称：

署名：

字(行)数： 字(行)

插图： 幅

甲乙双方就上述作品的出版达成如下协议：

第一条 甲方委托乙方全权代理甲方作品在中国大陆地区简体字版出版事宜。

第二条 甲方的作品不得含有下列内容：

(一)反对宪法确定的基本原则;

(二)危害国家统一、主权和领土完整;

(三)危害国家安全、荣誉和利益;

(四)煽动民族分裂，侵害少数民族风俗习惯，破坏民族团结;

(五)泄露国家机密;

(六)宣扬淫秽、迷信或者渲染暴力，危害社会公德和民族优秀文化传统;

(七)侮辱或者诽谤他人;

(八)法律、法规规定禁止的其他内容。

第三条 甲方如侵犯他人著作权，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损 失，乙方可以终止合同。

第四条甲方的作品如含有侵犯他人名誉权、肖像权、姓名权等人身权力的，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损失，乙方可以终止合同。

第五条 甲方应于 年 月 日前将上述作品的“齐、清、定”稿件交予乙方。

第六条 乙方负责对书稿进行质量检查，如发现书稿有政治问题或不健康内容，以及其他问题，应在接到书稿的 1 个月内将书稿退还乙方，本合同失效。

第七条 乙方在签订本合同并收到出版费用 1 个月内，完成编辑加工、送出版社三 审、封面设计和版式设计等工作。

第八条 乙方在领取出版社准印手续后， 2 个月内完成出版任务，将样书交送甲方。 乙方：墨客自费出版工作室 地址： 联系人： 邮编： 100083 电话：

第九条 本书共 万字、 印张，甲方要求印刷 册。由 出版社出版。

第十条 乙方向甲方收取代理出版费用，经营额在 2 万以内的每书收取 1000 元，在 2 万元以上的收取经营额的百分之十。

第十一条 合同签订后，甲方需支付出版管理费 元，制作印刷费用 元，代理费 元，共计元。出版费用打入乙方帐户后，乙方启动出版程序。

第十二条 本书装帧印刷标准：封面 克铜板纸，正文 克 纸，黑白 / 彩色印刷，平装 / 精装。

第十三条 甲方向乙方免费提供 5 本样书。

第十四条 甲方同时委托乙方代理该作品在全世界出版中文繁体字的版权，代理网络出版、电子出版、连载、选编、声像、影视的版权。并收取甲方上述权利收入的百分之十作为代理费用。

第十五条 双方因合同的解释或履行发生争议，由双方协商解决。协商不成将争 议提交仲裁机构仲裁(向人民法院提起诉讼。)

第十六条 本合同自签字之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份为凭。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐自费患者协议书如何写二

合同编号：

委托人(自费出国留学申请人)：

身份证号码：

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

受托人(华人留学咨询服务站)：

身份证号码：

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：

一、服务项目及费用

第一条 委托人申请赴 ， (国家及院校外文名称，本合同以英文填写为依据) 留学，就读专业，留学类别属(学历或非学历教育)。

第二条 受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。

第三条 委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币(大写)元或美金(usd)，其中包括、等费用。支付方式为币种

二、受托人义务

第四条 提供信息

1.受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。

2.受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。

3.受托人应当向委托人介绍留学层次(属于就读所在国的高中、预科、专科、学士学位、硕士学位等)及就读专业的详细情况。

4.受托人应当告知委托人申请留学院校的收费项目、收费标准和缴纳费用的办法。

第五条 申请入学

1.受托人协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。

2.受托人代为委托人办理入学申请手续。

3.受托人指导委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。

4.受托人对委托人委托的留学申请，应当在年月前取得委托人申请留学院校的录取通知书。如到期不能完成(包括未经受托人与委托人协商情况下，校方签发的录取通知书与委托人申请的学校、院系及专业等不一致)，受托人应当在年月前，向委托人退回服务费元。(大写)币种

5.受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

第六条 办理签证

1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证或入境批准文件。

2.受托人收到委托人按委托人前往移民局要求准备的全部申请签证材料后，应当带领或指导委托人前往移民局递交签证申请材料。如该移民局在递交签证申请材料、送签时间有特别要求的，应按其要求办理;需要进行面试的，受托人可协助安排预约时间等。

第七条 其他

1.如受托人为委托人办理申请入学、签证服务等，其收取的费用应在本合同第三条服务费中标明。

2.受托人收取委托人的服务费，应当为委托人开具有效合同。

3.受托人收取的服务费以外的其它费用，有必要时应和委托人再另外立其他合同。

4.如受托人代委托人缴纳学校报名费、学杂费等费用，受托人应向委托人提供收费方的合法证明文件(如学校发票)。

5.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

三、委托人义务

第八条 委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

第九条 委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效(如果因为提供虚假文件，而引起的法律后果自负)。

第十条 委托人应当自本合同签订之日起日内，按受托人要求，把入学申请所需全部材料交给受托人。

第十一条 在留学申请办理过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

第十二条 在留学申请办理过程中，如委托人前往国家驻华使(领)馆或移民局要求委托人进行面试，委托人应按要求参加面试。

四、违约责任

第十三条 受托人和委托人应履行合同中全部条款，违约方应承担相应的违约责任。

第十四条 受托人违反合同条款造成合同无法履行，受托人应向委托人退还服务费元(大写)，币种。

第十五条 受托人未能在约定的时间内为委托人申请到留学院校的录取通知书，委托人有权解除合同，但应及时通知受托人，受托人应按本合同第十四条的规定承担违约责任。如委托人要求继续履行，受托人应负责在年月前为委托人申请到留学院校的录取通知书。

第十六条 委托人为达成本合同目的而向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人有权不退还委托人缴付的全部服务费。

第十七条 由于委托人的违法行为，导致本合同无法履行，受托人有权不退还委托人缴付的全部服务费。

第十八条 委托人因自身原因，要求解除合同，按以下办法处理：

1.委托人已向受托人提供入学申请材料，受托人尚未向外方送交该材料，委托人要求解除合同，受托人扣留服务费元(币种)

受托人已向外方送交了委托人入学申请材料，委托人尚未得到申请留学院校的录取通知书，委托人要求解除合同，受托人扣留服务费

元 (币种)

3.委托人获得入学录取通知书后，要求解除合同，受托人有权不退还全部全部服务费。

五、不可抗力条款

第十九条 因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如重大自然灾害、瘟疫、战争、骚乱等。

第二十条 当事人一方因不可抗力不能履行合同的，应当立即通知对方，说明不可抗力的发生日期、事件性质，预计持续的时间及对该方履行本合同的影响，并应当自不可抗力发生之日起_____日内提供证明。

第二十一条 对不可抗力所造成的影响，双方应及时协商解决办法和补救措施。因不可抗力不能履行合同的一方，应尽力采取合理措施减轻可能给对方造成的损失，否则应对由此而扩大的损失承担赔偿责任。

六、合同的补充、变更、修改

第二十二条 如委托人未委托受托人进行签证服务，本合同第六条对当事人双方无效。

第二十三条 对本合同的任何补充、变更、修改应采用书面补充合同形式。补充合同在双方签署后与本合同具有同等法律效力。

七、 生效及终止条款

第二十四条 本合同由委托人、受托人、受托人法定代表人签署，自签字(或盖章)之日起生效。

第二十五条 本合同正本一式两份，具有同等效力，委托人与受托人各执一份。

第二十六条 双方履行本合同的权利和义务后，合同终止。

委托人(签字)： 受托人(盖章)：

法定代表人(签字)： 受托人(签字)：

签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日

签字地点： 签字

推荐自费患者协议书如何写三

委托人(自费出国留学申请人)：

身份证号码：

联系地址：

联系付款：

受托人：

公司注册号码:

注册国家: 新加坡

法定代表人：

地址：

电话:

为了维护合同当事人的合法权益，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：

一、服务项目及费用

第一条 委托人申请赴新加坡 院校外文名称， (院校中文名称)留学.

第二条 受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。

第三条 当申请学生签证成功后，委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币(大写) 元,或者是等值新元。如果在申请学生签证成功后，委托人需要取消留学，需缴纳委托人40%的中介服务费用。

第四条 受托人提供的服务包括：

1 替委托人在指定的学校报名

2 替委托人申请学生签证

3 帮助委托人在新加坡找好住所

4 在委托人来新加坡的时候接飞机

5 帮助委托人熟悉学校环境

6 帮助委托人办理银行卡，易通卡

二、受托人义务

第五条 提供信息

1.受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。

2.受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。

4.受托人应当告知委托人申请留学院校的收费项目、收费标准和缴纳费用的办法。

第六条 申请入学

1.受托人代为委托人办理入学申请手续。

2.受托人指导或为委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。

3受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

第七条 办理签证

1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证或入境批准文件。

第八条 其他

1.如受托人为委托人办理申请入学、签证服务等，其收取的费用应在本合同第三条中介服务费中标明。

2.如受托人代委托人向国外院校缴纳报名费、学杂费等费用，受托人应向委托人提供收费方的符合法律要求的证明文件。

3.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

三、委托人义务

第九条 委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

第十条 委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。

第十一条 在留学申请办理过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

四、违约责任

第十二条 受托人和委托人应履行合同中全部条款，违约方应承担相应的违约责任。

第十三条 受托人违反合同条款造成合同无法履行，受托人不应向委托人收取中介服务费，并协助追回委托人向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

第十四条 受托人未能为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，委托人有权解除合同，但应及时通知受托人。

第十五条 委托人为达成本合同目的而

向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人可以解除合同。

甲方：乙方：日期：

推荐自费患者协议书如何写四

为了使更多更好的著作能够顺利出版、发行、交流，特制定本自费出版办法。

1.须严格遵守中国及_____特区法律，出版内容不涉及任何政治问题，不得违反中国的外交、民族、宗教政策，符合中国统一和“_____”精神。

2.根据《中华人民共和国_____特别行政区基本法》及国际知识产权公约，出版公司及作者拥有出版及学术研究的广泛自由权利。合作出版后的刊物版权、著作权分别为本公司及作者持有，受国际知识产权公约保护。任何单位及个人不得以任何方式抄袭、翻印书中之文字、_____，如需少量引用，须注明出处，但用作商业及其它，须征得本公司及作者书面允许；否则，根据有效版权之条例，追究其一切责任。

3.作者需提供①作品简介、目录、出版日期等。②作者姓名、地址、邮编、电子邮箱、电话及身份证复印件（可扫描电子版）。以上材料不退。

4.本公司在收到作品介绍、身份证复印件及书号审读费后，安排出版计划。作者自费出版，对著作须承担所有法律责任，文责自负。我方不承担任何法律与经济责任。

5.印制：①作者可委托我方代为安排联系印刷厂家，由作者支付印制费用。鉴于_____办公行政费用特高，故还要酌收部分工本费通联费。②印制也可由作者负责安排。

6.印制完成后：出版15日内，务必请自主安排印制的个人、单位，向我方邮寄样书5册备案，否则后果自负。

7.发行：出版物发行由作者本人负责。

8.版权：该书著作权归作者依法享有，版权为本公司所有。

9.自行投稿，本公司有权决定采用与否，原稿及材料一律不退。

著作稿名称：

著作者署名：

著作权人（签字）：同意按本办法出版_________

中国（公章）

附注：本协议一式两份，著作权人签字后寄回本公司。本公司加盖公章后，本公司和著作权人各留一份。

推荐自费患者协议书如何写五

甲方(自费出国留学申请人)：____________

身份证号码：____________

联系地址：____________

联系方式：____________

电子邮箱：____________

代理人：________