家庭医疗团队申请书 家庭医生团队签约服务协议(八篇)

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有关家庭医疗团队申请书一

西安区路号小区栋单元楼号门铃号

新签○续签○改签○

经甲乙双方一致协商，现说乙方为甲方提供有偿清洁保洁服务，签订如下合同：

一、甲方房屋建筑面积为平方米，甲方自愿选择类服务。即月做次全面型卫生和次普通型卫生(数字需大写)。除双方另有约定，否则保洁范围不含：灯具、床上用品、服装鞋帽、窗帘、观赏类植物、地毯、工艺摆件、古董、字画、玩具、炊具，衣柜和抽屉内部等。

二、本合同有效期从年月日到年月日止，共计服务次。

三、乙方实行24小时服务预约，未固定时间客户每次须至少提前五天向乙方电话预约服务时间，若遇国家法定的节假日：元旦、五一、国庆节等须提前十天预约，春节须提前十五天预约。

四、乙方工作人员自备基本清洁用品(通用毛巾、毛刷、通用清洁剂、玻刮器、铲刀等)，凳子、梯子、水电由甲方提供(冬季服务时，为保证服务人员具备的工作环境和条件，甲方须提供热水保障作业)。

五、服务前甲方需检验乙方服务人员身份，并自行将贵重、易碎物品、金银珠宝、现金、有价票据等妥善保管。乙方人员每次服务后，甲方应认真清点所属物品，经确认无误后在服务执行单上签字，对甲方签字确认后发生的物品丢失或者损坏情况，乙方不承担责任。

六、甲方需将家庭设施中的安全隐患提前告知服务人员(如漆料未干、电器漏电、物品安装不牢等)，避免由此引致不必要的纠纷。甲方不能强迫乙方服务人员做存在安全隐患的工作。若甲方要求乙方服务人员违反公司规定的作业流程和服务要求，导致乙方服务人员发生人身安全问题，由甲方承担相关责任。

七、甲方若因特殊情况需取消约定好的服务时间，应提前一天通知乙方客户服务中心，若甲方未提前通知乙方取消服务导致乙方服务人员到达甲方服务地的，则乙方有权将本次服务按照已服务计算。

八、甲方须在合同有效期内做完约定清洁次数，合同到期，乙方有权不再给予甲方顺延补做。若因特殊情况(住院、出差、出国、避暑等)需暂停服务甲方应提前通知乙方，乙方客户服务中心确认并在客户资料中录入且通知甲方后，方可生效并给予顺延。甲方再次做卫生时的首次服务，双方另行协商以“几合一”的方式进行结算。即顺延一个月按二合一、顺延两个月按三合一，以此类推。

九、乙方人员若未按服务范围服务或者服务质量不合格，经查实，乙方将无条件给予甲方返工。

十、乙方人员进出小区所需手续费由甲方负责协调解决，乙方不向物管方支付除停车费以外的任何费用。

十一、对甲方与乙方人员私自协定(本合同条款外)“的服务项目、内容、过程以及造成的后果，乙方概不负责。因私自协定为乙方企业造成重大损失的，乙方有权终止此协议，并不承担任何责任。

十二、收费明细表：

十三、其他事项：

十四、合同签订时，甲方一次性付给乙方全部服务费元，大写仟佰拾元整。

十五、本合同签订后，甲、乙双方在履行合同过程中，不得单方面变更、解除。若由于甲方原因(装修、搬家等)需中途更改合同，乙方应按照本合同标准以实际服务次数先向甲方结算费用，新房首次清洁按新装修房或未入住情况，视面积大小加收50—500元的原则再更改新合同，改签新合同必须为一年期限；若由于甲方原因需中途解除合同，乙方应按本合同标准以实际服务次数先向甲方结清费用，再扣除违约金，结算方法为：(1)实际服务次数不足合同次数一半，按合同总额20%收取违约金，余额悉数退还；(2)实际服务次数超过合同一半，按合同总额10%收取违约金，余额悉数退还。

十六、根据(唐山家政服务业行规行约)之规定，甲方具有下列情况之一的`，乙方可视情拒绝继续为其服务。

1、不能提供约定作业条件的。

2、超出此协议约定有效期六个月以上的。

3、不按此协议约定支付服务费的。

4、非此协议约定内服务项目和严重影响乙方服务人员人身安全的。

5、辱骂、伤害乙方服务人员的。

6、与乙方服务人员恶意串通，损害乙方企业合法权益的。

十七、本合同一式两份，双方签字盖章生效，具有同等的法律效力。

十八、本合同相关附件：(关于合同到期服务次数未做完的处理方法)。与本合同具有同等法律效力。

十九、本合同在履行期间产生争议的，由甲、乙双方协商解决。协商不成，提请乙方所在地法院解决。

二十、因乙方服务的特殊性，原则上每年除夕的前2天至来年正月十三前，乙方不提供服务。如甲方要求乙方提供服务，则甲方应在乙方正常收费的基础上另行支付一定的费用，即在原单次服务的基础上加收100%。

甲方(代表签字)：乙方(代表签字)：

合同签订日期：年月日

有关家庭医疗团队申请书二

甲 方：

乙 方：

第一章 总则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱