工伤赔偿协议书格式 工伤赔偿协议书范本(七篇)

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最新工伤赔偿协议书格式一

乙方：______________

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方与___年___月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国工伤保险条例》及___省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一条 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二条 甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_________元;____元已于___年___月___日给付，剩余款项在____年度分三次给付。

第三条 乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。

第四条 本协议生效后，双方解除劳动关系。

第五条 本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。

第六条 乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

第七条 乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八条 本协议一式_____份，双方各持_____份。

第九条 本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_____________ 乙方：_____________

_____年____月____日 _____年____月____日

最新工伤赔偿协议书格式二

申 请 人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日， 身份证号：4418231975092100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

申 请 人一：成××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日， 身份证号：4418231994082100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

被申请人：xx海里水××橡塑厂

地址：xx海区里水邓岗北隅四××路

法定代表人：刘××

1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。

2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。

3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

以上合计：688200元

邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。

20xx年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社伤认（20xx）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20xx）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20xx）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20xx年4月3日作出佛南人社伤认（20xx）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。

此致

xx海区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

最新工伤赔偿协议书格式三

甲方：

性别： 出生年月： 年 月 日 民族：

身份证号码：

家庭住址：

邮政编码： 联系电话：

乙方：

法定代表人： 职务：

住所地：

鉴于，甲方于 年 月 日在乙方工作过程中受伤一事，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均