诊断病历范文 诊断学病历范文(3篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

如何写诊断病历范文(精)一

一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。

二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。

三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。

四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。

五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。

六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性(形式化，未结合实际病情展开讨论)或无主治以上医师审签，发现一次扣20元(对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行)。

七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录，重点检查与讨论，并审签(在诊治中如床位医师向上级医师反映病情并要求进行查房、讨论、会诊，而未进行，则一

并追查上级医师的责任)。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元(为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签)。

九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。(床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾，应该是边处理边与床位医师联系)。

十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。

十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。

十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。

十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。

十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元。 十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣20元。

十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。

十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。

十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。

十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。 二十、知情同意(包括手术、特殊检查的患者签名)或委托书及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要发放书面病危通知书，在检查中发现未发放的每次扣50元。

二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。

注：鉴于临床工作的特殊性和工作量的不可预测性，对医务科在实施督查过程中发现的问题，院长办公会根据实际情况进一步讨论并作出处理的决定。每份病历累计扣款不超100元。

如何写诊断病历范文(精)二

高职院校内部质量保证体系诊断与改进工作简称“诊改”工作，诊改工作是建立常态化自主保证人才培养质量机制，引导和促进高职院校不断完善内部质量保证体系建设、提升内部质量保证工作成效的过程。重点是内部质量保证体系的建设与运行。

两个重要文件：教育部〔2015〕2号文和〔2015〕168号文。

《教育部办公厅关于建立职业院校教学工作诊断与改进制度的通知》(教职成厅〔2015〕2号)

《高等职业院校内部质量保证体系诊断与改进指导方案(试行)》(教职成司函〔2015〕168号)

通过持续规范的自我约束、自我评价、自我改进、自我发展，建立并运行全要素网络化的内部质量保证体系，不断提升办学活力和人才培养质量。实现自我诊改是关键。

建设“五纵五横一平台”内部质量保证体系，即按照决策指挥、质量生成、资源建设、支持服务、监督控制等五个系统，从学校、专业、课程、教师、学生等五个层面，以智能校园管理平台为依托，建设完整且相对独立的自我质量保证机制，逐步形成全要素网络化的内部质量保证体系。

目标链是依据学院发展规划及其子规划(专业发展、课程建设、教师发展、学生发展等)，由学院总体发展目标，专业发展目标、课程建设目标、教师发展目标、学生发展目标，各部门工作目标、各专业发展目标、各课程建设目标、教师个人发展目标和学生个人发展目标构成的自上而下、层级分明、内容关联的目标体系。

标准链是依据目标链，由学院管理服务标准、专业建设标准、课程建设标准、师资队伍建设标准、学生全面发展标准构成的内容关联、相对独立的标准体系。

核心目标是“培养学生就业竞争力和发展潜力”，“十三五”事业发展规划制定的建设目标是“国内一流、国际水准”。

全国共有27所试点高职院校，其中山东省3所：淄博职业学院、滨州职业学院、泰山职业技术学院。

“8字型质量改进螺旋”是指全面提升质量的工作过程，由两个循环构成一个8字型。依据目标和标准，组织实施，在工作过程中分析数据、诊断问题、及时改进，促进向更高的目标发展，形成不断提高的质量改进螺旋(循环提升)。

第1个循环是大循环，依据目标(起点)，制定标准，设计行动方案，组织实施，全程进行自我诊断，不断找到差距，通过学习创新，改进提升，建立更高一层的发展目标。

第2个循环是小循环，是指在实施工作的过程中，通过外部监测，进行数据分析，随时发现问题，及时发布预警，督促相关部门、人员采取切实措施，改进行动方案。

从相应的目标开始，制定标准，进行实施，通过自我诊断和外部监测，进行数据分析，随时发现预警、及时调整改进，向更高的目标发展，促进工作质量的循环提升。

淄博职业学院智能校园管理平台包括学院质量管理平台、专业发展中心、教师发展中心和学生管理中心，旨在根据管理服务对象的发展需求，通过学院、专业(课程)、教师、学生等层面校本数据的过程性采集、多维度分析和全方位常态化展示，及时发布预警信息，采取有效改进、激励措施，促进管理服务质量和人才培养质量的循环提升。智能校园管理平台将保障我院内部质量保证体系的有效运行，充分发挥校本数据在智能校园管理中的作用，实现自我诊断与改进。

诊改与评估有本质的不同，最关键的不同是评估是通过外部评估促进学校发展，而诊改是要求通过自我诊断与改进建立质量主体意识、实现常态“诊改”和质量螺旋提升。

分为考核性诊改、制度化诊改、常态化诊改三个逐步深化的阶段。

学生自我诊改工作概述

尊敬的教官、尊敬的老师、亲爱的同学们：

这天，我怀着愧疚和懊悔给你们写下这份自我诊改报告，以向你们表示我对上课玩手机这种不良行为的深刻认识以及再也不在上课的时候玩手机的决心。

此刻想起我当时的行为，我是千般懊恼，万番悔恨。在目前的状况下，尤其是军训期间，我利用这宝贵的学习时间来玩手机，真是极其不该。这样的行为，不但是对教官和老师的不尊重，还是对我们这个群众的不负责，更是对自身的要求不严，约束不够。

这不但是教官和老师对我产生了极为不良的印象，同时也令教官和老师对我们整个学e79fa5e98193e78988e69d8331333433616231院这个群众留下了很不好的印象，使我们群众的同学在校园内丢了脸了。

作为在上课的时候玩手机的一分子，我觉得有必要对我们的行为作出检讨，所以按照老师的要求激纳保质保量的检讨书一份，对自己的错误根源进行深挖细找的整理，并认清可能造成的严重后果。

望老师能念在我认识深刻的份上，从轻处理，请关心爱护我的教官老师同学继续监督，帮忙我改正缺点，取得更大的进步。

今后我必须会好好学习，上课不玩手机，并且用心为班级做贡献，为班级添光彩。请教官、老师和同学们相信我。

如何写诊断病历范文(精)三

病历书写整改措施

【篇1：2012年病历问题反馈及整改措施】

本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

与病人实际情况不符合。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 xx市中医院

医务科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

xx市中医院

医务科

2012年07月02日

本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部分病历四诊不全。

3.加强优势病种的管理。

加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。 xx市中医院

医务科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改

措施】

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施 2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；

术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

【篇3：病历书写规范整改方案】

病历书写规范整改计划

目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。

具体制度：1、门诊书写规范：

1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。 2）医嘱不要出现药品商品名。 3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。

4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。

5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。

1）同门诊病历书写规范。 2）严格遵守急诊留观制度。

3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。

如：201308001

说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数

实施计划：

病历质控小组组成：

组长：李来传

副组长：史有奎

成员：熊文 陈红芬 2013-8-9