医疗变更表申请书通用 医疗变更表申请书通用版(五篇)

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医疗变更表申请书通用一

乙方(设备承租方)

甲乙双方经友好协商，就以下医疗设备(以下简称“设备”)的租赁合作事宜达成如下协议：

租赁设备：迪瑞全自动五分类血细胞分析仪 序号：

设备型号名称：bf-6800 数量：壹台

约定价值：rmb整(￥元) 备注： 合计;

一.双方合作租借期为201年月x日至201年x月x日共两年。甲方提供以上医疗设备供乙方使用，在合作期内，甲方负责进行设备使用培训及保修服务。乙方从甲方采购检验用耗材金额，月平均采购金额不得少于￥元;

二.设备属专机专用性质，所用耗材只能由甲方负责给乙方供货，乙方不能从第三方采购耗材，如违反甲方有权收回设备;

三.在本协议规定的合作期内，设备所有权归甲方。乙方接受设备，并 保证设备的正常使用。在本合作期内，乙方另支付给甲方的设备维护保养费不得低于元/月且必须按时支付，如达不到本条规定，甲方有权随时收回设备，并不退还已收取的费用。乙方支付设备维护保养费给甲方的时间为每批耗材采购后，中心正常付款期限内含在耗材款项里一并付给甲方每月款项。乙方按以上条款，两年内从甲方采购耗材累计金额达万人民币，则到两年合作期限甲方将设备无偿赠送给乙方，设备所有权归乙方;

四.乙方须配备专门的设备使用操作人员，并对安全性和有效性负责。 甲方不对乙方经营活动中的误诊等造成的设备损坏负责，乙方负责对设备的保管，如遗失或损坏，乙方必须按仪器约定价值进行赔偿。

双方同意本协议管辖法院为广州市荔湾区人民法院，在执行本协议的过程中如出现争议双方应友好协商解决，不能解决的任何一方均可向广州市荔湾区人民法院提起诉讼。

甲方：乙方：

日期：日期：

医疗变更表申请书通用二

甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写