赔偿申请书是范本 赔偿申请书应该包括哪些事项(五篇)

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有关赔偿申请书是范本一

因乙方在甲方承揽工程施工过程中，未按照安全施工规章操作，

造成乙方受伤，甲方在发现乙方受伤后，积极采取措施，及时对乙方

采取送医院治疗，并已垫付治疗期间的全部医疗费、营养费、误工费

及其他一切费用，现乙方经医院鉴定，痊愈出院。

现甲乙双方就提供劳务者损害赔偿纠纷事宜，经过友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：

一、甲乙双方的劳务关系于本合同签订之日解除。

二、甲方于协议签订之日支付乙方劳务费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金等各种款项共计￥  132000元（大写：人民币拾叁万贰仟元整）。支付方式为：自协议签订之日起，支付32000元；剩下的款项100000元，截止7月16日之前付清。

三、本协议履行完毕后，甲乙双方所有事项一次性了结，再无其他纠纷。乙方承诺不得再通过诉讼、仲裁及其他途径向甲方主张权利。

四、若乙方取得协议约定的全部费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方违约金50000元。若甲方未按照协议约定履行相关付款义务，乙方有权向甲方主张违约金50000元。

五、本协议在协商过程中，甲方对每一条款进行了说明，乙方对每一条款也充分理解。签订本协议是乙方真实意思表示，不存在欺诈胁迫情形。

六、乙方受伤地点在青岛市李沧区，因本协议产生的纠纷，由青岛市李沧区管辖。

七、本协议一式两份，双方各执一份。协议自双方签字盖章之日起生效。

有关赔偿申请书是范本二

肇事方：________________运输有限公司(以下简称甲方)

受损方：_________________车主(以下简称乙方)

受损方：________________(以下简称丙方)

主持调解方：___________________公安局交通警察大队

事情经过：____________年____________月____________日____________时许，甲方车辆在____________省____________市向__________________方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至_____________医院紧急救治，并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员_______________无责。

____________年____________月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：

一.对乙方赔偿明细及数额

1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：________________。

2.乙方住院伙食补助费共计____________日，住伙补为____________元/日。

3.乙方营养费共计____________元，营养费____________元/日。

4.乙方误工费共计费____________元/日。

5.交通费用共计____________元，

6.住宿费为__________________元，

7.乙方_____________小车修理费用共计____________元,其中车辆的修理费用____________元，施救拖车费用为____________元。

8.其他：住院护理费共计____________元，_____________为护理____________天工____________元/日。

以上合计为____________元。

二、对丙方的赔偿及明细

1.丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：________________，票据____________张。

2.丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院____________元/日。

3.丙方营养费共____________计元，日为____________元，营养费____________元/日)。

4.丙方误工费共____________计,____________元/天。

5.交通费用共计____________元，

6.护理费共计____________元，_____________护理____________天____________元/日。

7.其他：以上合计为____________元。

三、赔偿履行

1._____________公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金____________元，其中交警大队保证金代为转付____________元，剩余款项____________元，甲方现金支付交警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

五、本协议自双方签章之日起生效。

六、本协议一式______份，甲方持______份，乙方持______份，交警大队备案______份。

甲方(签章)：________________乙方(签字)：________________

代表人：________________丙方：_______________________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

有关赔偿申请书是范本三

拆迁人(以下简称甲方)：_________

单位名称：_________电话：_________

法定代表人：_________职务：_________

营业执照注册号：_________注册地：_________邮编：_________

委托代理人：_________电话：_________邮编：_________

被拆迁人(以下简称乙方)：_________

姓名(单位名称)：_________电话：_________

法定代表人：_________职务：_______