身份证名字修改申请书模板汇总 更改身份证姓名申请书(六篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

2023年身份证名字修改申请书模板汇总一

受托人：

委托原因及事项：

本人，现在龙江省穆棱市兴源镇西和胡同 号，性别： ， 民族： ，出生： 年 月 日，公民身份证号码 现人在北京市上学，因为身份证丢失，现在要补办身份证。但是因为在北京上学不能亲自前往办理，特委托 为代办人，前往贵办事处代办居民身份证，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

受托人签字：

委托人签字：

年 月 日

2023年身份证名字修改申请书模板汇总二

借名人(以下简称"甲方")：___________

身份证号：___________

实际所有权人(以下简称"乙方")：___________

身份证号：___________

为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规之规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经甲乙双方友好协商达成一致，就乙方借用甲方名义贷款购买汽车、上牌并办理登记，签订如下条款由双方共同遵守：___________

一、贷款信息

1、乙方因 ，不符合贷款要求，因此乙方借用甲方名义向 贷款购买车辆。

2、贷款金额为人民币 ______元(大写：___________人民币 ______元整)，贷款实际到账 ______元 ;贷款期限为 ，自 ______年 ______月 ______日至 ______年 ______月 ______日，借款利率为 。(具体的还款数额以贷款合同为准)

二、车辆信息

1、 ______年 ______月 ______日，乙方购买了 汽车一辆(车架号：___________ ;发动机号：___________ ;车牌：___________ 。)(以下称"车辆")。

2、办理车辆登记的全部费用(包括但不限于登记费、税费、文本费)等均由乙方承担，甲方不承担因车辆等产生的任何费用。

3、上述车辆暂时登记在甲方名下，车辆实际所有权人为乙方，甲方不享有所有权等其他物权。

4、与车辆相关的全部证件乙方已在本协议签订之日/_______年______月_______日前取得并由乙方保存。

三、还款方式

由乙方将应还款项还至甲乙双方指定的甲方账户中，再由甲方将每月应还款项还至贷款账户中。甲方双方共同指定的甲方账户为：___________

指定银行账户为：___________

开户银行：___________ ;

开户账户 ：___________ ;

开 户 人：___________ 。

指定微信账户为：___________ 。

指定支付宝账户为：___________ 。

四、双方权利义务

1、乙方承诺该笔借款由乙方以甲方名义按照贷款协议约定，归还贷款本息，因该笔借款产生的一切法律后果及损失均由乙方承担最终责任。

2、 甲方应积极协助乙方贷款，向乙方提交贷款所需要的信息材料。

3、 因乙方未按时还款导致甲方垫付的，甲方有权乙方在 _____个工作日内向乙方要求偿还垫款，乙方拖欠还款超过30日的，甲方有权向乙方主张返还垫付费用以及垫付期间的资金占用费用。

4、 乙方保证按照贷款合同的约定还款，若因乙方自身原因没有按时还款所产生的所有费用由乙方负责。

5、甲方仅是该笔借款的名义借款人，因该笔借款事宜甲方在承担任何法律责任后均有权向乙方追偿。

6、若因甲方自身原因导致乙方没有按时还款所产生的费用由甲方自行承担。

五、车辆保险

乙方应及时按相关法律法规规定为车辆投保机动车交通事故责任强制保险及适当的商业保险，如甲方要求查看保险单等相关投保材料，乙方有义务向甲方出示保单等原件并提供复印件;如乙方决绝或迟延购买相应保险，则甲方可选择代为缴纳向乙方追偿相关投保费用。

六、道路交通事故责任及其他风险承担

车辆使用过程中的产生的全部风险由乙方承担，因乙方及其他第三人在使用车辆时发生的交通事故或其他侵权行为所造成的一切损失，均由乙方或其他相关责任方承担，甲方不承担任何责任。

七、违约责任

若双方任意一方没有按照本合同的约定履行义务，守约方有权要求违约方向守约方支付违约金 ______元

八、争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同各方协商解决，也可由有关部门调解。协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：___________

提交位于 (地点)的 仲裁委员会仲裁。仲裁裁决是终局的，对各方均有约束力;

依法向甲方所在地有管辖权的人民法院起诉。

九、其他

1、本协议一式二份，协议各方各执壹份。各份协议文本具有同等法律效力。

2、本协议经甲乙双方签署后生效。

3、本协议文末的联系地址即与本协议有关的通知、诉讼文件等送达地址。

甲方(签字、捺印)：___________

联系方式：___________

联系地址：___________

签署时间：_____________年 ______月 ______日

乙方(签字、捺印)：___________

联系方式：___________

联系地址：___________

签署时间：_____________年 ______月 ______日

甲方签字(捺印)：___________ 乙方签字(捺印)：___________

2023年身份证名字修改申请书模板汇总三

《关于落实优抚对象和部分军队退役人员有关政策的实施意见》和《关于参战退役人员身份认定中若干问题的处理意见》对参战、参试人员的认定做出了规定。

一、参战退役人员

参战退役人员是指曾在军队服役并参加过作战的退役人员。作战是指武装力量打击或抗击敌方的军事行动。

具体界定为：我军为抵御外来侵略，完成祖国统一，为捍卫国家领土和主权完整，保卫国家安全而进行的武力打击和抗击敌方的军事行动。

主要包括：自卫还击作战、防御作战、对逃离大陆的国民党军队的作战、出国支援作战、平息地区性武装叛乱作战，以及军委、总部认定的其他作战行动。参战退役人员包括直接参加战斗的人员和作战指挥人员、作战保障人员。

1954年11月1日以来，我军的主要作战有：

(1)解放一江山岛作战(1954年11月至1955年2月)

(2)川、甘、青、藏、滇地区平叛作战(1955年12月至1982年12月)，包括四川凉(山)茂(县)西(昌)地区平叛，西藏平叛(含甘肃、青海、新疆部分地区藏区)

(3)炮击金门作战(第一阶段为1953年8月23日至1959年1月7日，第二阶段为1960年6月17日、19日)

(4)中面边境勘界警卫作战(1960年11月22日至1961年2月9日)

(5)中印边境自卫反击(1962年10月20日至11月21日)

(6)“八.六”海战(1965年8月6日)

(7)崇武以东海战(1985年11月13日至14日)

(8)援越抗美作战(1965年6月至1973年8月)

(9)援老抗美作战(1968年1月至1978年5月)

(10)珍宝岛自卫反击作战(1969年3月)

(11)西沙群岛自卫反击作战(1974年1月)

(12)中越边境自卫还击作战(1979年2月17日至3月16日)

(13)“老山、者阴山”地区对越防御作战(1979年10月至1989年10月)

(14)南沙群岛自卫反击作战(1988年3月)

二、原8093部队和其他参加核试验军队退役人员

8023部队是原国防科工委21试验基地20世纪六七十年代的代号，从1964年至1996年，多次执行核试验任务。现为总装备部21基地，驻地在新疆马兰。

其他参加核试验军队退役人员：包括参加过核试验效应试验的退役人员，执行过核试验保障任务的退役人员、参加过核爆炸条下军事演习的退役人员，与原8023部队驻同一区域部队的退役人员、曾在核导弹、核潜艇部队涉核岗位服役的退役人员等。

参战认定的的几个关键点

1、对档案无参战记载或无档案的人员身份认定。

在具体工作中，对这类问题“易粗不易细”，只要本人确属参战或参试军队退役人员，经已经确认身份的同批战友2至3人的证明，即可认定。

2、不再到原部队查阅资料。

开展参战参核身份认定工作后，中央下发了参战参核部队名录，对于个人档案中无参战记载或找不到档案，同时又没有战友证明的人员，其身份认定工作可以通过核对中央下发的参战参核部队名录来判别，各地民政部门不需再到原部队查阅资料。

3、对“无工作单位”的界定?

其中的“无工作单位”是指符合以下条件之一的：(1)退伍后从未安置过工作且未曾就业;(2)退伍后安排过工作的在职退伍军人，同时具备依法与所在单位解除劳动(聘用)关系及工作关系、未能享受社会保险待遇、未再就业三个条件的。

近年来，由于国有企业的改制、倒闭、破产、重组，所有制形势的多元化，“无工作单位”的界定问题很难把握。既要把政策落实好，又不能引起其他人员的攀比，造成新不稳定因素。

根据部里有关领导的讲话精神和当前的信访形势，我们对“无工作单位”的界定问题提出以下原则：以是否领取退休金或养老金为界线，只要是因企业改制、倒闭、破产，没有领取退休金或养老金的失业(与企业解除劳动关系)的参战参试退役人员，应认定为“无工作单位”，应予以登记认定。

4、既是参战人员又是残疾军人，是否登记?

对既是参战参试人员又是残疾军人，应予以登记(城镇有工作单位的参战人员除外)。这类人员按就高原则，只享受残疾抚恤金待遇，不享受生活补助。

5、人户长期分离，无法核实工作情况的是否登记?

对人户长期分离的人员，必须要求本人到其户籍所在地进行登记认定，对不按程序办法登记、不积极主动配合向登记部门提供相关证件(证明材料)的，登记部门有权不予登记。

6、符合登记条件，但由于各种原因被开除公职的是否算无工作单位?

对参战参试军队退役人员中因各种原因被开除公职的，只要不是敌我矛盾，没有重大犯罪行为的，没有享受其他生活待遇的，应认定为无工作单位，予以登记。

7、自主择业的参战参试军队退役干部和军队复员干部，能否享受生活补助?

参战、参试的自主择业军队退役干部和军队复员干部不能享受生活补助政策。当时，他们复员时，已按当时的社会经济水平拿到了他们的经济补偿。对参加过核试验的自主择业军队退役干部和军队复员干部，应予以登记，参照原8023部队退役人员的关政策规定进行体检。

8、在《优抚对象医疗保障办法》中，原8023部队和其他涉核人员没有被纳入医疗保障范围。破产企业中的原8023部队退役人员要求落实优抚医疗保障政策，如何解释?

根据民政部的解释，这次对不符合评残和享受带病回乡退伍军人生活补助条件的，但患病或生活困难的农村和城镇无工作单位的原8023部队及其他参加核试验军队退役人员发放生活补助，这类人员虽然生活补助标准和参战退役人员、带病回乡退伍军人生活补助标准一致，但在待遇上是有区别的，这类人员只享受生活补助，不享受国家优待政策。因此，民政部等部门在制定《优抚对象医疗保障办法》时没有将这类人员纳入范围，是有依据的。

9、在乡和城镇的参战参试军队退役人员是否全部登记?

根据(民发〔2007〕99号)文件规定，对在农村的和城镇无工作单位且家庭生活困难的参战退役人员发放生活补助。

因此，参战退役人员只登记农村和城镇无工作单位的，有工作单位的不予登记。

根据(民发〔2007〕100号)文件规定，对不符合评残和享受带病回乡退伍军人生活补助条件的，但患病或生活困难的农村和城镇无工作单位的原8023部队退役人员发放生活补助，对其他参加核试验的军队退役人员，比照原8023部队退役人员进行体检，并按照规定落实相关政策待遇。

因此，这次登记要求，对已体检的原8023部队退役人员和还没有体检的其他参加核试验军队退役人员不论在农村和城镇的都要登记，对已体检和还没有体检的人员登记审核表进行分类上报。

10、参战但正在服刑的退役人员是否登记?

对这类人员，目前暂不予登记，待刑满释放后，再无犯罪记录且表现突出的，由村委会(区社)和派出所出具证明，县区民政部门方可认定身份，从认定之月起享受生活补助。

11、对这次漏报人员是否不再登记?

由于这次调查摸底认定工作，时间紧、任务重，要在不到一个月时间内完成，做到一个不漏，一个不重，是不可能的。对漏报人员，只要情况属实，县区民政部门应予以认定，逐级上报。

12、部分退役人员档案有参战记载，可退伍证上的部队代号不在认定范围，是否给予登记?

对本人档案有参战记载，部队代号不在认定范围的退役人员,应先予以登记,同时将部队代号、参战时间以及参战类别等详细情况上报省厅，省厅汇总后报民政部，由民政部与军方协调确认后，再予以认定。

13、对参战部队留守人员是否按参战人员对待?

对整建制参战部队的留守人员，应视为参战人员，给予登记认定。

生活补助如何申请?

上述对象中，符合“在农村和城镇无工作单位且生活困难”条件的，可申请定期定量生活补助。按下列步骤实施：

(1)申请人书写书面申请材料;

(2)申请人提供原始证件材料(复印件必须加盖公章)，户口薄、身份证复印件;

(3)所在村(居)委会在上述等材料收齐情况下，对申请人进行调查。情况确实的，在村(居)委会公示栏张榜公布7天，无异议的，领取并填写审批表，经村(居)委会提出意见后，相关材料上报镇(园区、街道)民政部门;

(4)镇(园区、街道)民政部门在此基础上，做好走访调查取证，对符合条件的，形成书面综合材料，提出初审意见连同相关材料报送市民政局优抚安置科。

河北纵驰信息—优抚优待业务管理系统：优抚对象信息管理实现优抚对象的信息化管理，包含：优抚人员建档、动态跟踪维护、优抚资金发放、资金投入管理、优抚事业单位管理、评残、调标、残疾辅助器具申领、审核、审批管理等。实现处室电子化申报、审批、审核等流程性工作。

2023年身份证名字修改申请书模板汇总四

法定代表人证明书

项目名称：

日 期：

致：先生/女士(投标人法定代表人姓名)，现任我企业 职务，为法定代表人，特此证明。 附：

法定代表人姓名： 性别：___年龄：____ 身份证号码：____________

签发日期：____________ 单位：____________(盖章)

(以下可附法定代表人身份证复印件)

法定代表人授权书

项目名称：

日 期：

致：(企业名称)，中华人民共和国合法企业，法定地址 。

(授权人姓名)特授权(被授权人姓名)代表我公司全权办理针对上述项目的投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人的签名负全部责任。

在撤销授权的书面通知送达对方以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤消而失效。

被授权人签名： 授权人签名： 职 务： 职务： 投标人公章：

(以下可附被授权人身份证复印件)

2023年身份证名字修改申请书模板汇总五

患者身份识别制度 目的

全院所有参与患者服务的人员，在为患者提供服务时均应采用本制度规定的2种身份识别方式核对患者身份，保证患者身份识别的准确性，杜绝因身份识别而导致的异常事件。 2 范围

全院所有参与患者服务的人员，包括但不限于医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等为患者提供医疗、护理及其他服务的人员。 3 定义

3.1 患者服务:指任何涉及患者干预的情形。包括但不限于：治疗（如给药、各种穿刺等）、有创操作（手术、腔镜等）、任何诊断性操作（各种激发试验等）、辅助检查、问诊等。

3.2 腕带：一种方便医务人员核对患者身份的含有多种信息的识别带，住院患者腕带上有便于移动设备识别的二维码，记录病人的基本信息（如：姓名、年龄、、住院日期、各种医疗信息等）。 3.3 操作物：指操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申请单、检查申请单、手术通知单等。所有操作物上均有两种身份识别信息。

3.4 住院号：患者在本院办理住院手续时，系统自动生成的编号，为本次住院特有，又称病案号。 4 内容

4.1 所有工作人员在采集患者身份信息时都要严格核对患者的有效证件，确保信息准确无误。 4.2 身份识别信息及方式：同时使用两种方式识别患者身份，但不包括患者房间号和医院特定位置。 4.2.1 门诊患者使用“姓名”和“出生年月日”两种身份识别信息，出生年月日各采用yymmdd编码（如2001年1月1日编码为20010101）；

4.2.2 住院患者使用“姓名”和“住院号”两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别信息。

4.3 患者身份识别时机：在进行诊断性操作、提供治疗和其他操作前识别患者身份。 4.3.1 为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。 4.3.2 为患者实施各种辅助检查前，发放患者检查报告前。

4.3.3 临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别。 4.3.4 患者转科交接时。

4.3.5 服务中心工作人员接送陪检患者前，膳食科工作人员发放膳食前。

4.3.6 无陪护新生儿出入院身份识别按《无陪护新生儿出入院身份识别流程》执行。

4.3.7 nicu接受患儿母亲母乳前。 4.4 身份识别方法：

4.4.1 有移动系统支持：让患者或家属自报姓名，同时应用pda扫描患者腕带和相应操作物，核对姓名、或姓名、出生日期，进行患者识别。 4.4.2 无移动系统支持或当移动系统出现故障时：

4.4.2.1 门急诊患者：让患者或家属自报姓名和出生日期，采用刷卡的方式核对诊疗卡上的患者信息；不能刷卡时，核对门诊病历或治疗单上打印的患者姓名及出生日期。

4.4.2.2 住院患者：

4.4.2.2.1 当患者意识清楚、语言表达清晰时：患者或家属自报姓名，核对腕带与操作物上的姓名和。

4.4.2.2.2 患者意识不清或语言表达障碍时，存在两种情况：

4.4.2.2.2.1 有家属陪伴时，由患者家属报患者姓名，核对腕带与操作物上的姓名及。 4.4.2.2.2.2 无家属陪伴时，由操作的医护人员自行核对腕带与操作物上的姓名和。 4.4.2.2.3 新生儿：母婴同室新生儿（普通病房的新生儿）身份识别方法同普通住院患者。母婴分离情况下（包括nicu、picu、cicu）新生儿出入院应严格核对新生儿父母信息，避免抱错。参照《无陪护新生儿出入院身份识别流程》。

4.4.3 特殊患者身份识别标识方法：确保特殊情形下正确识别患者。

4.4.3.1 身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，使用“接诊年月日 无名氏 当日逐人顺序编号（如20170910无名氏01、20170910无名氏02；20171108无名氏01、20171108无名氏02））”和id号（住院患者住院号；门诊患者门诊号）。

4.4.3.2 急诊入手术室或急诊入icu患者，因急需抢救不能当时办理住院手续时，让患者或家属自报姓名和出生年月日，由接诊护士用备用腕带书写临时腕带（姓名、性别、出生年月日），与患者或家属核对后固定于患者手腕，用于走绿色通道时的身份识别。事后，督促家属及时补办住院手续，打印正式腕带以更换临时腕带。

4.4.3.3 人工辅助生殖患者身份识别

4.4.3.3.1 使用指纹识别系统：开启指纹识别系统，验证患者夫妻双方指纹，验证成功后，验证患者夫妻双方结婚证原件，护士对照患者信息书写腕带（夫妻双方姓名、病历号），与患者核对无误后给女方佩戴腕带。

4.4.3.3.2 指纹识别系统故障时，医护独立双核对患者夫妻双方身份证原件，双方结婚证原件，

核实身份无误后，护士对照患者信息书写腕带（夫妻双方姓名、病历号），与患者核对无误后给女方佩戴腕带。

4.4.3.4 新生儿：

4.4.3.4.1 姓名：有出生证明且已取名的新生儿，用自己姓名。尚未办理出生证明的新生儿用其“母亲姓名之子或女”命名。例如，母亲姓名为“李思”，新生儿则命名为“李思之子或女”。多胎者用数字排序区别，编码规则举例如下：“李思之长子或女”、“李思之次子或女”、“李思之三子或女”，以此类推。

4.4.3.4.2 ：产科的新生儿出生后立即建立，此与母亲相关联，产科以外的新生儿按普通住院患者管理。

4.4.3.5 外国人：其名字按照护照上的英文姓名作为患者姓名。 4.5 腕带管理：

4.5.1 腕带信息：普通住院患者的腕带信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、二维码等。产科新生儿腕带的信息包括姓名、性别、住院号。急诊留观、急诊抢救、门诊手术患者的腕带信息包括姓名、性别、出生年月日等。 4.5.2 腕带佩戴对象及时机：

4.5.2.1 急诊抢救患者：由预检分诊护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。 4.5.2.2 急诊留观患者：由留观室护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。 4.5.2.3 门诊手术患者：由门诊手术室护士与患者或患者委托人核对无误后，予以佩戴在手腕上。 4.5.2.4 住院患者：由责任护士与患者或患者家属核对无误后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.5 产科新生儿：新生儿娩出后由助产士与新生儿母亲共同确认新生儿的性别后，打印新

生儿腕带，经双人核对后，立即为新生儿佩戴在右侧脚踝上。剖宫产新生儿娩出后，由助产士填写并打印腕带，经助产士和巡回护士双人共同核对无误后即刻为新生儿佩戴。

4.5.3 腕带管理要求：

4.5.3.1 打印：住院患者办理住院时由住院处工作人员正确核对患者身份信息后打印腕带并交予患者，告知防止丢失。急救、急诊留观、门诊手术患者和网络瘫痪时：由护士用黑色记号笔（细端）填写患者腕带信息，如患者姓名、性别、出生年月日/住院号，字迹端正，严禁涂改。

4.5.3.2 佩戴：由护士与患者/家属或医护人员核对患者信息无误后佩戴在手腕或脚踝上，松紧适宜（以容一指为宜），水肿患者观察腕带松紧度，发现不适及时更换。特殊情况患者（如严重烧伤、过敏患者）：把腕带系在与患者体腔相连的管道上，无管道者固定于患

者上臂衣袖上。母婴同室的新生儿执行单腕带，无陪护新生儿执行双腕带管理。

4.5.3.3 腕带遗失或污损时：由发现护士立即手工填写临时腕带与家属或医护人员核对无误后佩戴，后凭入院押金单到住院处重新打印腕带。

4.5.3.4 腕带信息错误时：如果护理人员在佩戴之前发现腕带信息错误，需要联系住院处说明错误信息，同时让家属携带有效身份证件返回住院处修订信息，重新打印腕带。

4.5.3.5 出院、转院、死亡：由责任护士为患者摘去腕带并毁型处理，确保患者信息不泄露。 4.5.4 患者及家属教育：

4.5.4.1 告知患者及家属腕带佩戴的必要性，不得随意移除。

4.5.4.2 告知患者及其家属，医务人员询问姓名时，务必清楚应答患者全名。 4.6 监管及改进：

4.6.1 科室监管：各科室负责人要把员工对患者进行有效身份识别作为长期监管的质量项目，使用《患者身份识别规范执行率查检表》，每月进行常规检查和个别抽查，并纳入科室人员的绩效考核。

4.6.2 职能部门监管：医务部、护理部、质控部等相关部门对各科室有效身份识别制度的落实，使用《患者身份识别规范执行率查检表》进行常规监管，每季度对落实情况进行数据的收集，并做好数据统计分析，持续改进工作人员正确识别患者身份的效果，保障患者安全。 4.6.3 培训及改进：护理部根据监管结果对所有员工进行培训和案例教育，发现不符合要求的行为要及时纠正，必要时给予强化培训或处罚。 相关文件

5.1 《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）》 5.2 《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》 6 表单及附件：

6.1 [无陪护新生儿出入院身份识别流程] 6.2 [住院患者身份识别流程] 6.3 [患者身份识别规范执行率查检表]

2023年身份证名字修改申请书模板汇总六

1、法人代表证明文件

致：中国移动通信集团广东有限公司广州分公司 (法定代表人姓名)现任我单位职务，为法定代表人(负责人)，特此证明。

附：代表人性别：身份证号码：

公司注册号码： 企业类型：

经营范围：

应答方名称(盖章)

日期：

2、法人代表委托书

致：中国移动通信集团广东有限公司广州分公司

兹授权(被授权人姓名)为我方委托代理人，代表我单位处理一切与我单位参加贵公司本次 项目中应答、与需求方谈判、签署及执行合同等一切有关事务。

有效期限：

附：代理人性别：身份证号码：

职务：详细通讯地址：

邮政编码： 办公电话：

移动电话： 传真：

法定代表人(授权人)：(签名)

代理人(被授权人)：(签名)

应答方：(盖章)

日 期：