工伤认定申请书延期通用 工伤认定延期申请范本(九篇)

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2023年工伤认定申请书延期通用一

一、甲方于年月日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议 ,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年 月 日年 月 日

2023年工伤认定申请书延期通用二

甲方(单位)：

乙方(工人)：

地址：

身份证号码：

乙方于__x年4月份在__×发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，充分体现公平、合理。

5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附：乙方身份证复印件

甲方签字： 乙方签字：

日期： 日期：

2023年工伤认定申请书延期通用三

甲方(单位)：_______________

乙方(雇员)：___________姓别___________年龄___________岁身份证号：_______________

___________乙方于___________年___________月___________日在工作期间不慎发生伤害事故，脚指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。___________年___________月___________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为工伤赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计12000元(大写：_______________人民币壹万贰仟元)，已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币12000元(大写：_______________壹万贰仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履