医疗调解协议书申请书范本 医疗调解申请书患方范文(7篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

2023年医疗调解协议书申请书范本一

乙方：_____，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币：_____圆整。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____

签约日期：______年___月___日

2023年医疗调解协议书申请书范本二

甲方(医疗机构)：_______________

乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________

甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)

于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

甲方代表：_______________(签字)

(患者家属)

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

2023年医疗调解协议书申请书范本三

今年以来，新都区人民调解工作根据市司法局突出一个主题(化解社会矛盾主题)、强化两大功能(强化大力开展重大矛盾纠纷化解，为党委政府排忧解难的功能;深入开展基层社会民间纠纷的预防和调解，发挥群众自治功能)、夯实三块基础(夯实组织建设、队伍建设和工作机制建设三项基础性工作)工作目标，全面推进基层化解社会矛盾、创新社会管理、公正廉洁执法“三项重点”工作。积极服务世界生态田园城市示范区建设、统筹城乡发展、农村产权制度改革、镇(街道)党委政府换届选举等区委、区政府中心工作，为全区的社会政治稳定做出了积极贡献。

一、领导重视，人民调解作用得到进一步加强

在改革不断深入的今天，各种利益冲突不断加剧，矛盾纠纷日益尖锐和复杂，为社会和谐稳定埋下了诸多隐患。人民调解在化解社会矛盾，维护社会稳定中的地位越来越重要，受到各级党委、政府的高度重视。司法局党组年初就把人民调解工作列入今年工作重点，多方努力，多策并举，强化人民调解工作。一是借“三定”方案之机，设立专门的人民调解工作科，指导、管理全区的人民调解工作。二是由区政府副区长冯静任组长的区人民调解工作领导小组和区人民调解工作指导中心作用进一步发挥。今年是镇(街道)党委政府换届之年，农村产权制度改革攻坚之年，城乡统筹发展进一步深化，各种不稳定因素不断增加，矛盾纠纷呈现群体性、多元化态势，人民调解工作任务繁重，责任重大，为有效排查、预防各种矛盾纠纷，妥善调处涌现出来的矛盾纠纷案件，区人民调解工作领导小组、区人民调解工作指导中心周密部署，精心指导，确保了人民调解各项工作的有效落实。三是领导督办，局长亲自参与调解。新繁、军屯等镇一些影响重大的案件在区委区政府主要领导的具体指导和关心下得到有效化解;局长张玉霖多次亲自主持调解罗某与郭某房屋买卖纠纷一案，给全区广大人民调解员树立了榜样。四是广泛调研，全方位加强调解组织和网络建设。7月，局长张玉霖亲自率领局党组一班人赴广汉考察交通事故调解委员会建设情况，并多次协调召开区“大调解”办、区公安分局和律师事务所负责人参加的协调会，筹建区交通事故人民调解委员会。并多次深入木兰、石板滩、大丰等镇(街道)调研区域性人民调解组织、社区法律服务工作站建设工作，反复与相关镇(街道)党委书记、镇长沟通协调，确保区社会办指定的一些涉及司法行政维护社会稳定工作的重点项目得以顺利落实。

二、广泛开展《人民调解法》宣传

《人民调解法》的颁布实施，提升了人民调解工作法律地位，是人民调解发展的一件大事，是司法行政工作的一件大事。标志着昔日的“东方经验”上升为今天的法律规范，标志着人民调解工作从此全面步入法制化、规范化的发展轨道，为更好地贯彻实施《人民调解法》，区司法局专门下发《关于组织开展〈人民调解法〉宣传活动的通知》(新法建办〔20__〕1号)。一年中，各司法所按照通知要求持续不断地广泛开展了多种形式的宣传活动。1月14日，区法建办、区司法局协调组织区大调解办、区法院、区检察院等20余个相关部门以及律师事务所、企(事)业单位、专(行)业人民调解组织在新都城区黄桷树广场举行了一次大型的《人民调解法》宣传活动，参与群众万余人，制作展板50余个，发放人民调解宣传资料20000余份。市局吴小兵副局长，新都区委常委、政法委书记曾刚强，区政府副区长冯静等领导亲临活动现场指导。全区13个镇(街道)也同时在辖区内繁华地段开展了相应的宣传活动。四川电视台新闻频道对我区《人民调解法》宣传活动进行了报道。5月12日，区人大常委会一