医疗服务申请书范本 医疗费申请书(7篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

关于医疗服务申请书范本一

乙方：_______________(以下简称乙方)投资方

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地彩超治疗诸多因素，甲方决定新增设彩色多普勒超声诊断系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进彩色多普勒超声诊断系统项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务：

1、由甲方无偿提供彩超机的安放场地(房间)_______________㎡左右，及水电设施，并按乙方要求进行装修改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的彩超技术操作(也可由乙方委派)，该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传新型彩超的工作，维护医院的利益。不得妨碍彩超工作的正常开展，一经查实视为甲方违约。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供彩超机专用配套设备，型号为，协议期内，该彩超配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务(相关费和另行约定)，设备(彩超)所有权归乙方所有。

三、管理方式

1、彩超收费标准由甲乙双方按《_______________医疗服务价格标准》并结合当地实际制定。

2、由甲方负责彩超病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、彩超给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、乙方在收入中扣除经双方认可的消耗后支付收入的_______________%给甲方作为设备损耗，举例:如_______________年_______________月_______________日至_______________月_______________日乙方通过设备使用而取得的收入为_______________元，消耗为_______________元，则乙方支付给甲方的设备损耗费为(_______________-_______________)×_______________%=_______________元。每个月30日结算一次，二月份应在28日结算。甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上(转账银行：_______________账号：_______________开户名：_______________)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或超期转帐，甲方应承担每日(百分之_______________)_______________%的违约金。转帐后保留转帐回单，以便查对账时用。

5、费用收取在乙方收费处办理，次月5日为甲乙双方费用结算日不得延后。

四、协议期限：

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，达到合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任：

1、本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金__________________万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

2、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式二份，甲乙双方各执一份。其他未尽事宜，由甲、乙双方友好协商解决。

甲方：__________________乙方：__________________

(公章)(公章)

签订日期：__________________

关于医疗服务申请书范本二

合同编号：

签约地 ：上海市杨浦______区_______

甲方(买方)：上海市杨浦区中心医院 乙方(卖方)：上海汉雅医疗仪器有限公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额

床边监护仪 pm-9000express 迈瑞 中国深圳 4

合计成交金额(大写)： 万 仟 佰 整(rmb)

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试

提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响