医疗报销申请书格式范本 医疗报销申请书格式范本模板(五篇)

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最新医疗报销申请书格式范本一

甲方：____________________

委托代理人：_______________

联系地址：_______________

联系电话：_______________

开户行：_______________

账号：____________________

乙方：____________________

委托代理人：_______________

联系地址：_______________

联系电话：_______________

开户行：_______________

账号：____________________

为了进一步加强医用耗材购销管理，严格执行采购程序，规范供销渠道，医院根据临床需要通过公开招标或议价的形式，向乙方采购所需产品。为确保产品质量，保证临床医疗安全，甲、乙双方根根据《民法典》及其他有关法律、法规之规定，，在平等、互信、互利、互惠的基础上，一致达成如下供货协议，以资共同遵守。

一、供货范围、品名及价格等

乙方为甲方提供各类耗材共计________种，所供医用耗材具体品名、规格型号、单位、单价、厂家等以双方集中招议标结果为准,并附清单。计划外产品采购以双方临时议价为准。

二、质量与技术标准和产品包装

1、质量与技术标准：

乙方提供的货物应是全新、标识清楚、符合产品质量标准要求的合格产品：具有生产厂家提供的产品合格证（一次性使用医疗器械还应有每批次检验报告）。杜绝“证照不全、假冒、伪劣、过期、失效、淘汰或不合格的产品”进入医院，否则，乙方承担由此造成的一切损失。

提供的货物进入甲方后，应接受国家、省、市有关行业主管部门的抽查或检查。由此发生的证照、标识或产品质量问题的罚没事项均由乙方承担，或乙方直接到有关部门协商解决。

乙方提供的产品包装，必须符合国家有关规定；因包装内缺少或因包装破损者，乙方应负责补充或调换

2、产品包装：

（1）有原厂包装的，按原厂包装标准；

（2）没有原厂包装的，按卖方包装标准进行包装。

三、收货事项

1、本合同设备的到货日期为：合同生效起___________个工作日内。

2、本合同实际支付金额为人民币（大写）____________。

3、甲方给乙方的付款方式：支票；电汇；银行汇票；lc；t/t。

4、本合同经双方签订后正式生效，付款方式：________。

5、甲方未付齐货款全款（100%）之前，货物所有权归乙方所有。

6、定金：___________。

四、包装、运输、交货、验收及异议的提出。

1、货物包装为制造商原包装。

2、货物的运输和运输过程中的保险由__________方负责办理，费用由_________方承担。

3、乙方负责在将货物交付给甲方。乙方接到甲方提供的购销计划后，须在甲方指定的时间内（或双方约定时间）按计划送货到指定地点________；做到货、票及产品合格证和该批次检验报告同行，并有责任配合甲方医疗器械管理人员做好入库验货工作，核对实物与计划相符、实物与票据相符，有问题的及时调整或换货。乙方供应货物在数量、质量和包装上符合规定，则视为乙方交货完成。交货后的风险责任由甲方承担。

4、甲方发现收到的货物与规定的不符，应在货物到达之后_______个工作日内向乙方提出书面异议，乙方在收到异议后应在合理期间内根据产品的具体情况协助甲方解决，直至验收合格。甲方怠慢行使该该项权利，视为产品验收合格。

五、免责条款

1、双方约定由于水灾、火灾、地震、台风、战争、海关检查、进口手续及厂商供货延迟，等不可抗拒的原因，导致合同不能全部或部分履行（或适当履行）的，免除相应的违约责任。

2、受到上述免责事项影响的一方，应在_________天内通知另一方。

3、如果受上述免责事项的影响，使本合同只要义务之履行延迟的时间超过______天，则任何一方均有权接触合同而不承担任何后果，也可有双方协议采取其他补救措施。

六、违约责任

1、甲方逾期付款的，应每日向乙方支付合同标的金额_________的违约金。

2、乙方逾期交货的，应每日向甲方支付合同标的金额_________的违约金。

七、争议解决的方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决