赔偿协议书范文免费 赔偿协议书格式(四篇)
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法定代表人:____________________
委托代理人:____________________
乙方:____________________,系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理_______________死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码:___________________________甲方单位职工_______________,因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤,经抢救无效死亡。_______________于_____年_____月_____日生。
供养亲属情况:______妻子:_______________________姓名_______________出生日期,家庭住址:_______________________
长(次)子(女):_______________________姓名_______________出生日期:_______________________,家庭住址:_______________________
父(母):_______________________姓名_______________出生日期:_______________________,家庭住址:_______________________
为妥善处理_______________因公死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的.基础上,自愿达成如下协议:______
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
三、供养亲属(子女不满18岁,父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;
四、其他费用:_______________________在上述款项基础上,甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整);
四、上述款项于_____年_____月_____日一次性支付与乙方_______________名下__________银行账号:____________________
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
七、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,公安机关留存四份。
甲方:_______________________(签字)
委托代理人:_______________________乙方:_______________________(捺印)
身份证号:_______________________见证人:_______________________(注明与受害人之间的关系)
_____________年_____________月___________日
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