病历心得体会及收获 病历书写重要性培训心得(六篇)

在平日里，心中难免会有一些新的想法，往往会写一篇心得体会，从而不断地丰富我们的思想。我们如何才能写得一篇优质的心得体会呢？下面我给大家整理了一些心得体会范文，希望能够帮助到大家。

描写病历心得体会及收获一

一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。

二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。

三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。

四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。

五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。

六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性(形式化，未结合实际病情展开讨论)或无主治以上医师审签，发现一次扣20元(对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行)。

七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录，重点检查与讨论，并审签(在诊治中如床位医师向上级医师反映病情并要求进行查房、讨论、会诊，而未进行，则一

并追查上级医师的责任)。如未完成每份扣20元。

八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元(为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签)。

九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。(床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾，应该是边处理边与床位医师联系)。

十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。

十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。

十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。

十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。

十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元。 十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣20元。

十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。

十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。

十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。

十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。 二十、知情同意(包括手术、特殊检查的患者签名)或委托书及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。

二十一、病危病人一定要发放书面病危通知书，在检查中发现未发放的每次扣50元。

二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。

注：鉴于临床工作的特殊性和工作量的不可预测性，对医务科在实施督查过程中发现的问题，院长办公会根据实际情况进一步讨论并作出处理的决定。每份病历累计扣款不超100元。

描写病历心得体会及收获二

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（20xx年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

1、除为患者供给诊疗服务