病案心得体会怎么写 病案分析心得(5篇)

我们得到了一些心得体会以后，应该马上记录下来，写一篇心得体会，这样能够给人努力向前的动力。心得体会对于我们是非常有帮助的，可是应该怎么写心得体会呢？下面是小编帮大家整理的心得体会范文大全，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

推荐病案心得体会怎么写一

423000 郴州市

湘南学院附属医院病案管理科

尹振举

摘要目的 分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析.结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。结论 病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。

关键词病案首页；必填项；缺陷分析；改进措施

病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。 1 方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。

2 结果

在6749份病案首页中，有2429份病案首页必填项存在缺陷，病案首页必填项缺陷发生率为35.9%。主要存在下面八个方面的问题： 2.1 基本情况

患者基本情况信息漏填较多是有关于患者地址、邮编、身份证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号等。

工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “其他”的比例较高，使职业分类失去意义。 2.2 主要诊断选择

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断；二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗塞为主要诊断;三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（g）、产次（p）、胎方位、胎儿和分娩情况等；四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断；五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断；六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种次均医疗费用等数据失真。 2.3 入院病情

新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。 2.4 离院方式

离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用来判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。 2.5 手术及操作信息栏

存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五个方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是

切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0类切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术;愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供数据来源。 2.6 损伤与中毒的外部原因

损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。 2.7 是否有出院31 天内再住院计划

是否有出院31 天内再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31 天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。 2.8 病理诊断

病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。 3讨论

缺陷原因分析 3.1.1 责任心不强

医务人员重视程度不足，责任心不强是导致首页基本信息错漏的主要原因。病案首页患者的基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的his系统传输形成，如果遇到患者没带身份证等有效证件，填写较为随意，住院医生后期没有及时补录身份信息，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。损伤与中毒的外部原因缺陷主要是由于临床医师在问诊过程中没有仔细询问外部致伤因素并在病历记录上不详细。病理号缺失主要是由于医生漏填导致，也有一部分是由于病理报告单的回报比较晚，医生无法及时填写所致。

培训不足，概念模糊不清

有些新进医生、轮科医生和实习医生没有系统接受过病案首页规范化填写的培训，对新病案首页内涵指标含义理解不准确，填写标准掌握不好，尤其是对“入院病情”、“离院方式”、“损伤、中毒的外部原因”等项目的填写意义认识不清，临床科室三级质控体系把关不严，导致不合格病案首页出科。 3.2改进措施

加强病案首页规范化填写的培训

对住院医