特殊药品申请书简短 特殊药品申请书简短范文(9篇)

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特殊药品申请书简短一

乙方：

法定代表人： 法定代表人：

地址： 地址：

为加强药品供销管理,明确责任，做好药品供应工作，确保药品质量，更好地为全民健康服务。根据有关药品管理规定和相关法律、法规，按照平等互利的原则。经双方友好协商，特订立本合同，以资信守。

第一条 药品内容

1、甲方提供的药品，其名称、型号、数量必须与乙方要求的相一致。

2、甲方所供药品质量必须符合国家药品标准，并向乙方提供真实有效的相关资料。

第二条 供货期限

乙方提出用药计划，甲方应在两天之内提供供货价格，双方协商确定后，甲方须在三天之内供货(对急救特殊药品必须在24小时供货)，不得拖延。

第四条 价格与结算方式

1、甲方严格按照国家药品价格的限价供货，乙方应按照国家价格法相应规定销售甲方所供药品。

3、乙方于每月的25-30号之间结清甲方当月所供药品货款，当月回款5万≤当月回款8万时，甲方返给乙方回款的1%。当月回款≥8万时，甲方返给乙方回款的2%。(注：逾期回款不享受该优惠政策)

第五条 验收方法

1、甲方送货时必须做到货单同行。

第五条 质量与责任

1、双方必须是证明齐全的合法生产经营企业，需提供加盖公章的证明复印件，严格执行gsp、gmp确保药品质量，保证全民用药安全、有效。

2、药品供销过程中，严格遵守国家政策及法律相关规定，维护双方合法权益，遵守社会主义商业道德，认真执行医药服务规范。

第六条 违约责任

1、乙方逾期付款的应向乙方偿付逾期付款违约金，按未付金额的3%/日计算。

2、乙方违反合同规定拒绝接货的，应当承担由此造成的损失

3、甲方不能如期交货，应向乙方偿付违约金，按货物总金额3 %/日计算。

4、。甲方所交药品品种、型号、质量、不符合合同规定的由甲方负责调换，否则将按不能交货处理。

第七条 其他

1、纠纷的解决方式：凡因本合同的效力、履行、解释发生的一切争议，双方应首先友好协商解决，协商不成时，双方均可依据《中华人民共和国合同法》向当地人民法院起诉。

2、甲乙双方均应严格信守本合同，不得随意变更或解除合同，任何一方需变更合同，均须书面通知对方，经双方协商一致，达成书面意见方可变更。

3、本合同未尽事宜请参照《合同法》。

4、本合同自甲乙双方签字、盖章之时生效，共一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)：法定代表人：法定地址：电话：年 月 日

乙方(盖章)：法定代表人：法定地址： 电话： 年 月 日

特殊药品申请书简短二

甲方(买方)：______________________

地址：_______________________________

法定代表人(负责人)：_____________

乙方(卖方)：______________________

地址：_______________________________

法定代表人(负责人)：_____________

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

第一条药品品种、数量、价格

1、采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单(附件一)，合计：品种为________种，签约金额为_______元，大写___________，含增值税，税率：_____%。

2、药品的价格

(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

(2)中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。

第二条质量标准乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

第三条药品有效期

1、乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2、乙方所提供药品的有效期不得少于_____个月;特殊品种双方另行协商。

第四条包装标准

1、乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。

如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

2、特殊要求：____________________________。

第五条配送服务配送由乙方负责。

乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知省医药招标采购网上的采购计划为准。

第六条验收乙方送达甲方指定地点后的当日，双方现场进行数量和外观验收。

第七条双方的权利义务

1、甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第4项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2、甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后___日内结清货款。

3、甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

4、甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5、乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。

6、乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7、乙方应对验收时发现的破损、有效期少于_____个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8、乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

第八条违约责任

1、乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2、乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。

乙方每延误____日，违约金为迟交药品货款的_____%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的_____%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的，乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

3、甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。

甲方每迟延支付____日，违约金为未支付货款金额的_____%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的_____%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的_____%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同。

第九条合同生效及合同有效期

1、本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自_______年______月______日至年_______年______月______日。

2、本合同履行期满____日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。

双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

第十条争议解决甲乙双方因履行本合同发生争议，应首先协商解决;协商不成时，任何一方可选择_________地人民法院。

第十一条需要双方明确的其他事项

1、甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2、甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密，包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等，或其他使用对方处于有利竞争地位的信息，负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用，但经对方书面同意或按法律规定除外。

3、合同一方通信地址的变更，须以书面形式通知对方。

合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函，应以书面形式作出，并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。

送达时间以下列规定为准：

(1)专人交付之日视为送达之日

(2)速递在发送后第三天被视为送达;

(3)传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4、本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或暴乱，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。

受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5、本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条

本协议一式____份，甲方____份，乙方____份，药品集中招标采购代理机构____份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室_____份，具有同等法律效力，经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条

本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。

甲方(盖章)：________________

_______年______月______日

乙方(盖章)：_____________

__________年______月______日

特殊药品申请书简短三

甲方：__________________

乙方：__________________

依照《中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规和公司文件相关规定，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，甲、乙双方就_______(工程)劳力施工承包事宜协商达成一致。订立本合同。

第一条 工程概况

工程名称：______________

工程地点：______________

第二条 工程承包范围

工程承包形式为大清包工程。由基础垫层清理土方开始至工程完工交付使用清理保洁完成，按施工图纸及图纸会审、甲方通知(除室外塑钢门窗制作、安装，防水施工，有线电视、电话、可视对讲安装、但包括弱电预埋、屋顶太阳能系统、入户门安装的全部人工费，机械费，周转材料费，二次倒运费，材料装卸费，安全生产、文明施工费用。防盗护栏外加工归甲方。各种管道进户散水外1.5米以内归乙方施工。配电总配电箱下口以内归乙方施工。楼梯护栏归乙方焊制加工。由甲方安排施工的单项工程乙方必须积极配合施工。

第三条 工程工期

1.计划开工日期：_______年_______月_______日，计划完工日期：_______年_______月_______日，总日历天数180天;

2.主要节点工期：主体封顶90天，装修90天_

3.乙方应无条件执行甲方的进度计划安排(包括新调整的进度计划)。

第四条 工程质量标准

所承包工程范围内的工程质量必须达到优良工程

第五条 组成合同文件及解释顺序

组成本合同的文件及优先解释顺序如下：

1.本合同;

2.本合同附件;

3.本工程施工图纸及国家现行或行业标准规范;

注：上述文件应互为补充，在合同中出现含糊不清或不相一致时，按上述顺序解释，不能清