自费隔离申请书模板范本 隔离减免申请书怎么填写(四篇)

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2023年自费隔离申请书模板范本一

身份证号码：___________

联系地址：___________

______编码：___________

联系电话 ：___________

email：___________

委托人代理人(或监护人)：___________

身份证号码：___________

联系地址：___________

______编码：___________

联系电话 ：___________

email：___________

受托人：___________中国______香港)留学生教育服务中______

为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：___________

一、服务项目及费用

第一条 委托人申请赴 (国家)留学;留学层级属 (初中/高中/本科/研究生/预科)。

第二条 委托人的服务费分两次支付给受托人，分别为一次服务费和二次服务费。本协议签订时，委托人需向受托人支付一次服务费。受托人在收到一次服务费、申请院校所需资料后，为委托人办理学校申请手续。受托人获得所申请的院校录取通知书时，委托人需向受托人支付二次服务费。受托人收到该款项及签证所需资料后，为委托人办理签证申请手续。委托人申请院校的数量及相应的服务费分别如下：___________(勾出并填写大小写金额)

□a类：___________受托人为委托人申请一所院校。服务费共计 _______元人民币。一次服务费 _______元人民币;二次服务费 _______元人民币。

□b类：___________受托人为委托人申请两所院校。服务费共计 _______元人民币。一次服务费 _______元人民币;二次服务费 _______元人民币。

□c类：___________受托人为委托人申请三所院校。服务费共计 _______元人民币。一次服务费 _______元人民币;二次服务费 _______元人民币。

第三条 其他费用(以下费用委托人可以自行交纳，也可以委托受托人转交)：___________

a. 校方要求交纳的相关费用(院校申请费、留位保证金、学费、医疗保险费、住宿费、监护人费、接机费等)：___________由委托人按申请院校的要求交纳;

b.使(领)馆签证费：___________由委托人按递交签证时前往国使(领)馆具体要求交纳;

c.体检费：___________由委托人按前往国使(领)馆指定医院的要求交纳。

d.委托人如委托受托人代办公证，公证费由委托人按公证处的要求交纳;

e.以及交纳以上费用可能发生的银行手续费。

f.委托人如果委托受托人申请多于3所院校的录取通知书，每增加一所，委托人需另外支付受托人中介服务费，此费用无论学校录取与否，都不退还。具体参见《补充协议》。

二、受托人义务

第四条 提供信息

1. 受托人为委托人提供自费留学咨询服务，介绍拟留学国家教育制度和申请院校的入学要求、入学申请程序等基本情况。

2.结合委托人条件帮助委托人选择前往国的学校和课程。委托人选择的拟留学国家的院校名称如下：___________

学校1. 专业：___________

学校2. 专业：___________

学校3. 专业：___________

委托人获得其中任一所院校的录取通知书，即视为申请成功。若委托人需要延期录取通知书，双方协商一致后，受托人可为委托人按照拟留学国家院校及使馆规定办理延期手续，受托人不另收服务费。

第五条 申请入学

1.受托人帮助和指导委托人填写各类申请表格;协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。

2.受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

第六条 办理签证

1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证有关手续。

2.受托人收到委托人按委托人前往国驻华使(领)馆要求准备的全部申请签证材料后，应当在30个工作日内向委托人前往国驻华使(领)馆递交签证申请材料。如该使(领)馆在递交签证申请材料、送签时间有特别要求的，应按其要求办理;需要进行面试的，受托人可协助安排预约时间等。

3.若委托人签证申请被拒签，委托人需要再次办理签证有关手续，双方协商

达成一致后，受托人可协助委托人再次申请赴拟留学国家留学签证的有关手续,

受托人不另收服务费。

第七条 其他

1.受托人代表委托人与其所申请的学校及拟留学国家使(领)馆或移民局联系所有相关事务，拟留学国家使(领)馆或移民局指定需与委托人本人联系的情况除外;

2.若委托人需要受托人为委托人安排住宿，接机等服务，受托人可为委托人联系。

3.如委托人为18岁以下学生，应委托人及其代理人要求，双方协商一致后，委托人为受托人代为联系在拟留学国家的监护人服务;

4.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

三、委托人义务

第八条 委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

第九条 委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。

第十条 委托人应当自本合同签订之日起 15_______日内，按受托人要求，把入学申请所需全部材料交与受托人;若委托人无法在规定日期内提交，应与受托人协商，确定提交日期。

第十一条 委托人一经选择了相关的专业或学校，不应随意改动;如果委托人坚持更换已选定的专业或学校，由此引起的费用及损失由委托人负担;

第十二条 在留学申请办理过程中，如委托人和委托人担保人或家庭成员的地址、单位、收入等发生变化, 须立即通知受托人，以便受托人通知拟留学国家驻华使(领)馆或移民局;

第十三条 在留学申请办理过程中，如拟留学国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

第十四条 在留学申请办理过程中，如委托人拟留学国家驻华使(领)馆要求委托人进行面试，委托人应按要求参加面试。

四、违约责任

第十五条 委托人履行了合同、协议全部义务而未被所申请院校录取，委托人可凭校方书面通知向受托人主张退费。受托人根据委托人在本协议第二条所选择的类别，退还委托人一次服务费。

第十六条 委托人履行了合同、协议的全部义务却被拟留学国家驻华使(领)馆拒签的，委托人可凭使(领)馆书面通知向受托人主张退费。受托人根据委托人在本协议第二条所选择的类别分别退费：___________(勾出并填写大小写金额)

□a类：_________