治疗病历书写范文通用 治疗病历书写范文通用模板(6篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

有关治疗病历书写范文通用一

关注糖尿病，从预防控制、健康饮食做起

11月10日~13日

主办：市卫生计生委、市疾控中心、市糖尿病学会、市健教所、长治日报社

承办：上党晚报·健康周刊

1、举办“我的抗糖生活”征文大赛，体裁不限，要求围绕糖尿病患者生活，以清新活泼、昂扬向上的文字，与读者分享抗糖经验，展示自己或他人乐观进取的态度。不得抄袭。字数在800-1000字为佳。截止时间：11月8日。优秀稿件将刊发在11月10日《上党晚报·健康周刊》。比赛将评出一、二、三等奖若干篇。

2、11月10日，《上党晚报·健康周刊》出版《关注糖尿病：预防控制健康饮食——纪念联合国糖尿病日》特刊。主要内容有：

a.知识普及：认识糖尿病，防控、治疗糖尿病科普知识;

b.专家访谈：走访5-10名在防治糖尿病方面有独到见解的专家。

c.科室推介：推介5-10个在防治糖尿病方面有显著效果的临床科室。

d.专科在线：推介若干家糖尿病专科医院，向广大“糖友”介绍他们的防治经验和效果。

e.药品介绍：介绍防治糖尿病相关药品，帮助糖友正确选择。

f.“我的抗糖生活”优秀征文选。

3、11月13日(周五)在市区英雄中路(市政府大楼前两侧)举办大型糖尿病防治宣传和义诊咨询活动。

a.参加单位:市直、驻市医院，各医疗机构，疾控机构，专科医院等，现场为患者义务诊疗，并提供部分免费服务。

b.相关联的糖尿病药品、器械、保健品等的展示与宣传。

4、参与单位可布置现场宣传展牌、宣传条幅，可发放相关联的宣传单、宣传册。

5、现场为群众发放《上党晚报·健康周刊》《关注糖尿病：预防控制健康饮食——纪念联合国糖尿病日》特刊，大力宣传防治糖尿病知识。

略

有关治疗病历书写范文通用二

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期 72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期 出院日期后的节假日天数 72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;

医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

有关治疗病历书写范文通用三

一、疾病名称：胃痛            科室医生姓名：杨建新

初诊记录

姓名：陈××  性别：男  年龄：35岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。

辅助检查：

血常规：rbc4.5×1012/l  wbc2.98×1010/l

辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：

中医诊断：胃脘痛

肝胃不和

西医诊断：1、急性胃炎

2、胃溃疡

治法：疏肝和胃，理气止痛

处方：白芍30克  柴胡6克  法半夏10克  川芎12克

香附10克  陈皮10克  枳壳10克  郁金12克

吴茱萸4克  黄连6克  甘草6克

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：

同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克  柴胡6克  法半夏10克  川芎12克

香附10克  陈皮10克  枳壳10克  郁金12克

吴茱萸4克  黄连6克  甘草6克   生姜7片

3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

二、疾病名称：口臭

初诊记录

姓名：马某  性别：女 年龄：59岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。

现病史：食道炎、浅表性胃炎

刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

既往史：无

望闻切诊

望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱

闻诊：口臭

切诊：脉细滑

辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。

诊断：

中医诊断：肝阴虚证

胃气阴两虚

西医诊断：无

治法：滋肝胃阴，清热生津

处方：

竹茹10g       石斛10g      太子参30g      佩兰30g

白薇10g       沙参12g      地骨皮12g      煅瓦楞子30g

枇杷叶15g     桔梗15g      生石膏15g      苍术12g

莱菔子15g     香橼10g      佛手10g        芦根30g

葛根15g       代赭子30g    陈皮10g        叩仁10g

7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××

三、疾病名称：痞满

初诊记录

姓名：丁某  性别：男 年龄：25岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：饭后肚胀1年。

现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。

刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。

既往史：无

望闻切诊

额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。

辅助检查：

电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。

辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。

诊断：

中医诊断：痞满

肝脾不调，

心脾两虚

西医诊断：慢性浅表性胃炎

治法：疏肝理脾，益气养血

处方：

柴胡10g       郁金10g       茯苓15g       佩兰30g

枳实10g       党参15g       生黄芪20g     苍术10g

陈皮10g       莱菔子30g     竹茹10g       石斛10g

沙参10g       当归12g       全瓜蒌30g     香橼10g

佛手10g       白茅根30g

7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：少吃凉食。

医师：杨××

四、疾病名称：心悸

初诊记录

姓名：魏某  性别：男 年龄：55岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：心悸不安1个月。

现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。

刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：无

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：

心电图示：心率120次/分。

辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

诊断：

中医诊断：心悸

心阳不振

西医诊断：心律失常

心动过速

治法：温补心阳，安神定悸

处方：

桂枝20克  炙甘草10克  龙骨20克  牡蛎20克

丹参20克  党参10克    麦冬20克  五味子15克

黄芪30克  淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克

7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。

诊断：

同前。

治法：温补心阳，安神定悸

处方：

桂枝20克  炙甘草10克  龙骨20克  牡蛎20克

丹参20克  党参10克    麦冬20克  五味子15克

黄芪30克  淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

五、疾病名称：胁痛

初诊记录

姓名：王某  性别：女 年龄：52岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：右胁肋胀痛3日。

现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。

刻下症：发热，t38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。

既往史：无

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。

辅助检查：

彩超示：胆囊肿大。

辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。

诊断：

中医诊断：胁痛

湿热蕴结

西医诊断：急性胆囊炎

治法：清热化湿，理气通络

处方：

车前子20克 龙胆草10克  黄芩15克  当归10克

泽泻20克  栀子10克    甘草10克  柴胡2克

川木通20克  青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克

3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。

医师：杨××

复诊记录

科别：中医科  2017-8-27,9:00

问诊

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。

望闻切诊

形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。

诊断：

同前。

治法：清热化湿，理气通络

处方：

车前子20克 龙胆草10克  黄芩15克  当归10克

泽泻20克  栀子10克    甘草10克  柴胡2克

川木通20克  青皮10克  大黄10克

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：杨××

六、疾病名称：水肿

初诊记录

姓名：薛某  性别：男 年龄：62岁  科别：中医科2017-8-23，9:00

问诊

主诉：双下肢水肿2个月。

现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。

刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。

既往史：无

望闻切诊

形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。

辅助检查：

尿常规、肾功能未见异常。

辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。

诊断：

中医诊断：水肿

脾肾阳虚

西医诊断：内分泌水肿

治法：补脾益肾，化气行水

处方：

淡附片10克 肉桂6克  茯苓20克  炒白术20克

猪苓20克