人身损害赔偿庭审笔录范文简短 民事起诉状人身损害赔偿范文(5篇)
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兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险,内容如下: 投保单编号:
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| 保险种类 | |
|--------|-----------------------------------------|
|投保人| 姓名 | | 身份证号码 | | 与被保险人关系 | |
| |----|--------------------------------|--------|
|情 况| 地址 | |邮 编| |电话| |
|---|----|-----------------|---|-------|-----------|
|被保险| 姓名 | | 年龄 | |性别| | 身份证号码 | |
| |----|-----------------|---|-------|-----------|
|人情况| 地址 | |邮 编| | 电话 |
|--------|-----------------|-----------|-----------|
| 保险年期 | | 保险份数 | |受益人 | |领取日期| |
|--------|-----|------|----|----|------------------|
| 领取年龄 | | 领取方式 | |领取金额| |
|--------------------------------------------------|
| 保险期限 | 自 年 月 日中午12时起至 年 月 日中午12时止 |
|--------------------------------------------------|
| 基本保险金额 | 附加保险金额 |
|----------------------------------|---------------|
| 意外伤残保额 | | 附加险别 | |
| 意外身故保额 | | 保额 | |
| 疾病伤残保额 | | 费率 | |
| 疾病身故保额 | | | |
| 满期保险金额 | | | |
| 生存给付金 | | 附加险别 | |
| | | 保额 | |
| 费 率 | | 费率 | |
|---------|----------------------------------------|
| 保险费 | |
|---------|----------------------------------------|
| 保险本金 | |
|---------|----------------------------------------|
| 缴费形式 |一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他: |
|---------|----------------------------------------|
| 付款方式 | | 币 种 | |
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| 开户银行 | | 帐 号 | |
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|特别约定: |
| |
| |
| |
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|被保险人健康状况: |
| 1.目前尚在病假中 □有□无 |
| 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无
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