申请撤销仲裁调解协议书

申请撤销仲裁调解协议书（精选3篇）

申请撤销仲裁调解协议书 篇1

　　申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

　　被申请人：______________公司。

　　法定代表人：______________，职务：_________________经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

　　一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

　　本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：_________________

　　被申请人：_________________

　　__________年______月______日

申请撤销仲裁调解协议书 篇2

　　申请人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________，系死者_______________之子。

　　被申请人：____________公司。

　　法定代表人：____________，职务：_______________经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：_______________

　　被申请人：_______________

　　________年________月________日

申请撤销仲裁调解协议书 篇3

　　(人民法院在审理过程中主持调解的)

　　民字第号

　　原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　书记员_____________