劳动工伤事故争议仲裁申请书

劳动工伤事故争议仲裁申请书（精选31篇）

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇1

　　申请人：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　单位地址：

　　法定代表人：

　　联系电话：

　　公司负责人：

　　证明人：

　　住址：

　　职务：

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

　　2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

　　3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天_____________元）费用____元。

　　4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。

　　5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

　　申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

　　____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　此致

　　______市劳动人事争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申请人身份证（复印件）

　　2、被申请人公司营业执照（网查打印）

　　3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

　　4、证人证明书（复印件）

　　5、申请人伤残鉴定书（复印件）

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇2

　　申请人：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　单位地址：

　　法定代表人：

　　联系电话：

　　公司负责人：

　　证明人：

　　住址：

　　职务：

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

　　2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

　　3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。

　　4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。

　　5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

　　申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

　　____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金*公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　______市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申请人身份证（复印件）

　　2、被申请人公司营业执照（网查打印）

　　3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

　　4、证人证明书（复印件）

　　5、申请人伤残鉴定书（复印件）

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇3

　　申请人：______________，男，汉族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

　　被申请人：______________公司。

　　法定代表人：______________，职务：_________________经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

　　一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币_________元(大写_________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

　　本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：_________________被申请人：_________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇4

　　申请人：_________________(姓名)，(性别)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份号码，住址，联系电话。

　　被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份号码，住址，联系电话。

　　(若当事人为法人或其他组织)

　　(公司或单位名称)，住所地，组织机构代码，法定代表人，职务，

　　联系电话。

　　仲裁请求(即所请事项)：

　　1___________________;

　　2、___________________;

　　3、_____________。

　　事实与理由(即案件纠纷发生过程的简要描述及提出仲裁请求事项所依据的理由)：_________________

　　__________________

　　此致

　　__________仲裁委员会__________分会

　　申请人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是关于合作合同争议仲裁申请书问题的解答，望采纳。

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇5

　　申请人：______________市________________贸易公司;

　　住所：_____________市___________区_______________路_______________号;

　　法定代表人：_________________赵________________，总经理。

　　被申请人：_________________有限责任公司;

　　住所：_____________市_______________区___________大街_______________号;

　　法定代表人：_________________路_______________，董事长。

　　申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请书，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

　　为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定，特向你会申请：_________________请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

　　此致

　　_____________仲裁委员会

　　附：_________________

　　1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。

　　2。申请仲裁保全措施担保书一份。

　　申请人：____________________贸易公司

　　法定代表人：_______________________

　　_____________年_______________月_______________日

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇6

　　申请人：风险提示：

　　包括劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。 同时要注意的是留下劳动者自己的联系方式，方便仲裁委员会决定立案时通知双方。被申请人：风险提示：

　　用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。 当劳务派遣劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动者的用人单位，二是用工单位，即劳动者实际提供劳动的法人。法定代表人（或主要负责人）：仲裁请求：风险提示：

　　也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。 需要特别注意的是，仲裁请求要写明所要求的事项和具体数额。

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年____月____日到________年____月____日双倍工资计_____元；

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元；

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月____日至________年____月____日单位应缴纳社会劳动保险费________元。事实与理由：申请人于________年____月____日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口头约定试用期为______个月，工资为_______元；第_______个月转正后每个月工资为______元。直至________年____月____日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满________年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付________年____月____日到________年____月____日工资计元（其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元）；根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元此致____________劳动争议委员会申请人：（签名或盖章）________年____月____日附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。注：

　　1、请针对请求事项填写案件事实，与请求事项无关的案件事实不必填写。

　　2、请求事项应简明扼要地写明。

　　3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。

　　4、申请书副本份数应按被申请人人数提交。

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇7

　　申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，身份证号码_________，住唐山市_________，电话_________

　　被申请人：河北XX公司

　　地址：唐山市_________

　　法定代表人：_________电话：_________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会_____并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　_________年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。_________年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;_________年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会_____，因此应承担各项责任。

　　第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇8

　　申请人：（姓名）________?，性别：________，?民族：________?，出生：________年____月____日，原籍：________________________；现住址：________________________；联系电话：________________；通讯地址：________________________。

　　委托代理人：（姓名）________，性别：________?，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作单位：________________，职务：________，现住址：________，联系电话：________________。

　　被申请人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，职务:?________，住所：_______________________。

　　_____请求：

　　________________公司未按国家和________________的有关法律法规缴纳________（申请人）的社会基本养老_____费，侵犯了________（申请人）的社会_____权益。现提出以下要求：

　　1、要求________________公司（被申请人）补缴________（申请人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期间的社会基本养老_____费。

　　2、按照有关法律法规规定要求________________公司缴纳因未办理________（申请人）的社会基本养老_____而产生的________和________应缴的滞纳金，罚款等一切费用。

　　3、________（申请人）在________________公司的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求________________公司按照有关法律法规正确计算社会基本养老_____费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

　　事实和理由：

　　________________公司（被申请人）与________（申请人）在________年____月____日签订了________事业单位聘用合同，_____________（申请人）在________年____月申请解除聘用合同，自_________年9月1日起解聘。________________公司（被申请人）从________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申请人）期间________未履行社会基本养老_____费征缴义务。

　　《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定，社会_____基金按照_____类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。

　　《中华人民共和国_____令第259号社会_____费征缴暂行条例》第十二条规定，缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会_____费。缴费个人应当缴纳的社会_____费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

　　《中华人民共和国_____令第259号社会_____费征缴暂行条例》第十三条规定，缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会_____费的，由劳动_____行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会_____基金。

　　《________事业单位聘用合同书》第六条规定?甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会_____。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会_____费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会_____费。乙方享受各项社会_____待遇。

　　证据清单及有关证据材料

　　1、《________事业单位聘用合同书》

　　2、_____________（申请人）工作日志

　　3、_____________（申请人）工资明细

　　4、_____________（申请人）社保扣缴明细

　　申请人：_____________

　　________年____月____日

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇9

　　劳动人事争议_____申请书书写规范

　　一份劳动人事争议_____申请书应该怎么做到书写规范呢以下是：劳动人事争议_____申请书书写规范，欢迎大家阅读!

　　劳动人事争议_____申请书书写规范【1】

　　一、根据《劳动人事争议_____办案规则》第二十九条规定，_____申请书应当载明下列事项：

　　(一)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;

　　(二)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

　　(三)_____请求事项和所依据的事实、理由;

　　(四)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。

　　二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。

　　三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。

　　四、劳动人事争议_____申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。

　　五、劳动人事争议_____申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

　　劳动_____申请书应当注意哪些事项【2】

　　(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

　　(二)_____请求和所根据的事实、理由;

　　(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

　　书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议_____委员会记入笔录，并告知对方当事人。

　　申请劳动_____费用是多少【3】

　　劳动_____是指由劳动争议_____委员会对当事人申请_____的劳动争议居中公断与裁决。在我国，劳动_____是劳动争议当事人向人民法院提起诉讼的必经程序。那申请劳动_____的费用是怎么计算的呢

　　劳动争议当事人申请_____，应当向劳动_____机构缴纳_____费。_____费包括受理费和处理费。

　　劳动争议案件受理费_____标准：3人以下的，每件20元;4至9人的，每件30元;10人以上的集体劳动争议案件，每件50元。

　　劳动争议案件处理费_____标准：

　　(一)没有争议金额的案件，每件300元。

　　(二)有争议金额的案件，按下列标准累加_____：

　　1.争议金额在1万元以内(含1万元)的案件，每件500元;

　　2.争议金额超过1万元至5万元(含5万元)的部分，按3%_____;

　　3.争议金额超过5万元至10万元(含10万元)的部分，按2%_____;

　　4.争议金额超过10万元的部分，按1%_____。

　　劳动争议案件的争议金额以申诉人请求的数额为准;请求的数额与实际争议金额不一致的，以实际争议金额为准。

　　案件受理费由申诉人在收到_____委员会的受理通知后五日内预交，逾期不交的，按撤诉处理。?案件处理费由当事人双方在收到_____委员会的通知后五日内预付，预付金额按第四条规定的标准由受理案件的_____委员会视案情而定。

　　申请劳动_____的当事人遇有下列特殊情况，除交纳_____处理费和受理费外，还应当负担下列费用：

　　(一)负有举证责任的当事人自行收集、提供证据确有困难，向_____委员会提出异地调查取证申请，或_____委员会认为确有必要异地调查取证所发生的办案人员差旅费用;

　　(二)当事人依法申请复制与本案有关的材料、_____文书的实际费用;

　　(三)当事人申请第三方进行鉴定、勘验、翻译、公告的费用;

　　(四)证人、鉴定人、翻译人员出庭的交通费、食宿费和误工补贴等费用。?前款规定的费用，(一)项、(四)项的食宿费和误工补贴按国家规定的'标准收取，(二)、(三)项和(四)项的交通费按实际支付的金额收取，由提出申请的当事人预付。

　　经_____委员会裁决的案件，当事人一方败诉，一方胜诉的，_____费由败诉的一方负担;当事人部分败诉，部分胜诉的，_____费由_____委员会决定双方各自负担的数额。

　　案件经_____委员会调解达成协议的，_____费的负担由双方当事人协商解决;协商不成的，由_____委员会决定。撤诉的案件，_____费由申诉人负担，减半收取。

　　职工当事人交纳_____费确有困难，符合下列情形之一的，可向受案的劳动争议_____机构申请减、缓、免交_____费：

　　(一)追索工伤医疗待遇，没有固定收入的伤病残人员;

　　(二)符合当地政府规定的最低生活保障对象人员;

　　(三)已经按规定接受法律援助的人员;

　　(四)劳动_____机构认为其它确有困难的人员。

劳动工伤事故争议仲裁申请书 篇10

　　劳动争议_____申请书范本【1】

　　申诉人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武汉市汉阳区_________号。

　　第一被诉人：武汉_________股份有限公司

　　住所：武汉市经济技术开_________

　　法定代表人：_________

　　第二被诉人：武汉_________有限责任公司

　　住所：武汉市经济技术开_________街

　　法定代表人：_________

　　请求事项：

　　1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

　　2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

　　3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

　　4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

　　5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗_____和生育_____;

　　6、_____费用由被诉人连带承担。

　　事实与理由：

　　申诉人于___