集中生产方案范文通用 生产保障方案范文(四篇)

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推荐集中生产方案范文通用一

鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

1.本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2.下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释

(1)投标人提交的投标函和网上投标报价;

(2)药品需求一览表;

(3)合同条款;

(4)招标代理机构发出的《中标通知书》。

3.投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格，并委托_______________为配送单位。

4.投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

5.合同所涉及的药品名称为

品目号

通用名

商品名

剂型

规格

单位

生产厂家

认证情况

中标价(元)

采购量

6.招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品________日后，向投标人支付货款。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐集中生产方案范文通用二

合同编号：_________

签订地点：_________

签订时间：_________年_________月_________日

招标人：_________

投标人：_________

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

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│药品│产地│规格│单位│供货│出厂│零售│数量│金额│交货│

│名称││││价格│价格│价格│││时间│

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│人民币（大写）│

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第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证；进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月；有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收、包装标准

（1）除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

（2）每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限

（1）如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

（2）招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

（3）招标人如果发现药品存在质量问题（有当地药检部门的检验报告），有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点

（1）自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

（2）招标人按月与投标入结算到期价款。

（3）招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

（4）投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

（5）结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款。

第八条本合同解除条件

1.违约终止合同：

发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下，招标人可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

（1）投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品；

（2）投标人未能履行合同规定的其它义务；

（3）招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

2.因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任

1.投标人履约延误：

（1）在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实。并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

（2）如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

2.误期赔偿：

（1）除本合同第十一条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。

每延误一周的违约金为迟交药品价款的5％，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10％，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同。

（2）投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

3.招标人履约义务

（1）招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

（2）招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

（3）招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

（4）招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

（5）如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

4.不可抗力；

（1）因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

（2）本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

（3）在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式：

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商调解不成的按下列方式解决：

（一）提交_________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向_________人民法院起诉。

第十一条其它约定事项；

1.采购周期：自签订合同之日起，12个月。

2.批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

3.其他义务：

（1）招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmfc）进行交易，不以其他方式进行交易。

（2）招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmec）的相关信息进行保密。

（3）招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmec）的交易数据对双方具有法律效力。

（4）配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台（jlmzc）、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

（5）伴随服务：

投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

（a）药品的现场搬运或入库；

（b）提供药品开箱或分装的用具；

（c）对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换；

（d）在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训；

（e）其他投标人应提供的相关服务项目。

如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

（6）合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人（医疗机构）按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

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│招标人│招标代理机构│投标人│

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│招标人：(章)：│招标代理机构：(章)：│招标人：(章)：│

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│住所：│住所：│住所：│

││││

│法定代表人：│法定代表人：│法定代表人：│

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│委托代理人：│委托代理人：│委托代理人：│

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│电话：│电话：│电话：│

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│传真：│传真：│传真：│

││││

│开户银行：│开户银行：│开户银行：│

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│帐号：│帐号：│帐号：│

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│邮编：│邮编：│邮编：│

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│年月日│年月日│年月日│

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│鉴证意见：鉴证机关(章)：│

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│经办人：│

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│ 年月日 │

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推荐集中生产方案范文通用三

中央出台改进工作作风、密切联系群众的“八项规定”之后，我街道办事处配合县委要求，对照“八项规定”，在办事处机关内部通过广泛征求群众意见、集体讨论、民主剖析等形式，认真查找存在的问题。自查总体情况较好：一是领导班子认真执行党内监督条例，坚持和完善民主集中制，二是贯彻上级党委政府重大决策部署较为有力;三是做决策客观、科学、民主;四是班子成员的宗旨意识、责任意识、创先争优意识、廉洁自律意识普遍较强。我们深刻认识到：街道领导班子与成员的优良工作作风，为经济发展和各项社会工作取得较好成效提供了重要保证，但客观总结，街道仍一定程度上存在以下几个方面的问题：

1、少数干部工作作风不扎实。缺少敢于争先的进取精神，工作缺少主观能动性和积极主动性。部分班子成员责任意识不强，工作不讲计划，方式方法欠缺，自我要求不够严格。不讲效率，拖三拉四，有懒惰思想。个别干部抓落实力度不够大、执行力不够强。

2、少数干部工作纪律观念涣散，部门服务意识、大局意识淡薄、工作积极性不强，缺乏上进心。工作中强调客观多，主观少。党员的先锋模范作用发挥不够。个别干部纪律松弛，甚至有违反工作纪律的现象。

3、少数机关干部基层工作不够深入。宗旨观念淡薄，缺乏较强的事业心和责任感，下基层少，了解民情不够。在群众工作上，向群众解释不够，以及向群众宣传党的方针、政策不够。群众观念没有真正树起来。

4、部分基层干部管理理念落伍，仍然存在用传统的落伍的管理手段管理群众的问题，宗旨和服务意识淡薄。工作方法简单，有时态度粗暴，不注意用说服教育、引导示范的方式开展工作。有些干部不注意自身形象，不能摆正自己的位置，表率作用差，干群关系存在不和谐现象，群众不信任干部，干部不理解群众的现象还时有发生。

1、加强对“八项规定”精神实质的学习和领会。

实行个人学习和集体学习相结合的学习制度。集体学习每周安排一次，每次不少于一个小时。要求充分认识到“八项规定”的精神要旨，在工作中严格按照八项规定的要求，从自身做起，从实际工作做起，身体力行，在改进工作作风、密切联系群众等方面狠下功夫，求真务实，真抓实干，真心实意地为群众服务。

2、健全完善规章制度，进一步规范机关干部工作行为。

结合机关优化组合与量化考评，健全完善相关管理制度，如机关值班制度，考勤制度，请销假制度，工作日志制度，责任追究制度，工作督查制度，干部考核制度，财务审批制度、党员领导干部问责制度等，为办事处机关工作人员工作行为规范做出明确的要求。

3、加强党员领导干部作风建设，深入开展党风廉政教育。

进一步落实党风廉政建设责任制。整顿机关作风，严肃查处上班迟到、早退现象，严禁上网聊天玩游戏，工作日中午禁止饮酒。加强日常监督，实行分管领导不定期抽查。将日常检查与季度考核一并纳入绩效考核予以奖惩。认真开展“转作风，抓落实，密切联系群众”活动，用作风转变带动群众问题解决，推进党风廉政建设。严格按照“一把手负总责，分管领导各负其责”的原则，引导干部真正做到为民、务实、清廉。

4、领导干部带头深入基层，带头密切联系群众，带头解决实际问题。

要求各管区干部和委办负责人多下基层、多到困难和矛盾集中、群众意见多的地方去，深入了解情况，多干让人民满意的好事实事，以自己坚决贯彻执行八项规定的实际行动在群众中树立标杆、影响并带动一方，真正做到以优良的党风凝聚党心民心，带动政风民风。

5、认真履行监督职能，抓好领导干部廉洁自律工作。

认真落实领导班子民主生活会、民主评议、述职述廉等制度，严格执行领导干部廉洁从政各项规定和“八项规定”，开展经常性督促检查，及时发现和纠正问题，堵塞漏洞，不断提升惩治预防腐败的能力。

6、切实搞好基层作风建设。

结合县委和街道《基层组织集中整顿实施方案》文件精神召开以“查问题、强素质、解难题、促提升”为主要内容的集中整顿活动，切实搞好基层作风建设。继续深化基层创先争优活动，教育基层干部树立廉政意识，定期自查自纠，严格要求自己并给群众树立廉洁奉公的良好形象。第一书记到联系村做党课辅导，宣讲十八大精神。加大对村、社的财务监管力度，积极落实粮食直补，加强征地拆迁安置工作监督办度。

推荐集中生产方案范文通用四

合同编号：__________

签定地点：__________________

签定时间：____年____月____日

招标人：____________________

投标人：____________________

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

第一条：投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条：投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条;投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条：投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条，包装物的供应与回收，包装标准：

(1)除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(2)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条：检验标准，方法、时间、地点和期限：

(1)如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

(2)招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

(3)招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条：结算方式、时间及地点：

(1)自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

(2)招标人按月与投标入结算到期价款。

(3)招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

(4)投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务

已经履行的证明。

(5)结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款.

第八条：本合同解除条件：

(1)违约终止合同：

①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下.招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

1)投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

2)投标人未能履行合同规定的其它义务;

3)招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

②招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

③如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同.

(2)因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条：违约责任：

(1)投标人履约延误：

①在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实.并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

②如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

(2)误期赔偿：

①除本合同第十—条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。

每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同，

②投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

(3)招标人履约义务

①招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

②招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

③招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

④招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

⑤如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

(4)不可抗力;

①因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

②本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

③在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条：合同争议解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的按下列方式解决：

(一)提交_______仲裁委员会仲裁;

(二)依法向________人民法院起诉。

第十一条：其它约定事项;

(1)采购周期：自签定合同之日起，12个月。

(2)批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

(3)其他义务：

①招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmfc)进行交易，不以其他方式进行交易。

②招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的相关信息进行保密。

③招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的交易数据对双方具有法律效力。

④配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台(jlmzc)、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

⑤伴随服务：

(1)投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

1)药品的现场搬运或入库;

2)提供药品开箱或分装的用具;

3)对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;

4)在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训;

5)其他投标人应提供的相关服务项目。

(2)如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

⑥合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条：招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条：招标人(医疗机构)按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条：本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条：本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条：本合同经双方签字盖章后生效。

招标人

招标人：(章)：_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

________年_______月______日

招标代理机构

招标代理机构：(章)：_______

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_________年_______月_____日

投标人

招标人：(章)：_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_________年_______月_____日

鉴证意见：_________________

鉴证机关(章)：_____________

经办人：___________________

__________年______月_____日