书写病历心得体会 书写病历心得体会总结(5篇)

学习中的快乐，产生于对学习内容的兴趣和深入。世上所有的人都是喜欢学习的，只是学习的方法和内容不同而已。好的心得体会对于我们的帮助很大，所以我们要好好写一篇心得体会以下我给大家整理了一些优质的心得体会范文，希望对大家能够有所帮助。

关于书写病历心得体会一

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本

规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。

电子病历缺陷的分析

这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够

部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。

总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇2：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下： 1、应标识页码部分空项多；

3、主诉不规范，不精练；

医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：

各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。 4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

篇3：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；

术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

关于书写病历心得体会二

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期 72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期 出院日期后的节假日天数 72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;

医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

关于书写病历心得体会三

一、 策划书名称

写清策划书名称，简单明了，如“xx 活动策划书”，“xx”为活动内容或活动主题，不需要冠以协会名称。如果需要冠名协会，则可以考虑以正、副标题的形式出现。避免使用诸如“社团活动策划书”等模糊标题。

二、 活动背景、目的与意义

活动背景、活动目的与活动意义要贯穿一致，突出该活动的核心构成或策划的独到之处。活动背景要求紧扣时代背景、社会背景与教育背景，鲜明体现在活动主题上;活动目的即活动举办要达到一个什么样的目标，陈述活动目的要简洁明了，要具体化;活动意义其中包括文化意义、教育意义和社会效益，及预期在活动中产生怎样的效果或影响等，书写应明确、具体、到位。

三、 活动时间与地点

该项必须详细写出，非一次性举办的常规活动、项目活动必须列出时间安排表(教室申请另行安排)。活动时间与地点要考虑周密，充分顾到各种客观情况，比如教室申请、场地因素、天气状况等。

四、 活动开展形式

协会须注明所开展活动的形式，比如文艺演出、文体竞赛、影视欣赏、知识宣传、展览、调查、讲座等。

五、 活动内容

活动内容为活动举办的关键部分。活动内容要符合时代主题旋律和校园文化建设内涵，健康向上，富有教育意义与启示意义。杜绝涉及非健康文化的消极内容。要详细介绍出所开展活动的主要内容，如影片放映要写出影片的性质、名称和大致内容。

六、 活动开展

作为策划的主题部分，表述方面要力求详尽，不仅仅局限于用文字表述，也可适当加入统计图表、数据等，便于统筹。活动开展应包括活动流程安排、奖项设置、时间设定等。涉及到奖项评定标准、活动规则的内容可选择以附录的形式出现。活动流程安排大致可以分为三个阶段：

(一) 活动准备阶段(包括海报宣传、前期报名、赞助经费等);

(二) 活动举办阶段(包括人员的组织配置、场地安排情况等);

注：须注明开展活动的阶段负责人、指导单位、参加人数等信息。

(三) 活动后续阶段(包括结果公示、活动开展情况总结等);

注：如有涉及校园卫生、环境等情况，应及时清理。

七、 活动经费预算

经费预算要尽量符合实际花费;写出每一笔经费预算开支，以便于报销处理(报销时附正规发票)。如果大型活动需要资金赞助，联系社团联外联部。

八、 活动安全

对于大型活动和户外活动，要成立安全小组，指定第一安全负责人，充分考虑安全隐患，把人身安全放在活动开展的首要位置。在策划书的结尾，除写明策划单位、策划时间以外，协会负责人须亲自签名，并盖上协会印章，以示责任。

附：注意事项

1、 本策划书格式要求只提供基本参考方面，为必须内容。在此基础上，社团策划书可以根据活动大小与类型适当添加、灵活书写，做到内容充实、版面安排得当。

2、 本策划书格式要求只对策划内容作出规定，策划书字体、版面排版得当等不作统一要求，但各社团要保证策划书样式规范、美观。

3、 如有附件(比赛规则、评分标准、奖项设置等)可以附于策划书后面，作为附录部分。

4、 策划书电子版须妥善保管，以备后用。

5、 活动策划书应尽量于5—7天前上交活动管理部。

关于书写病历心得体会四

为了弘扬祖国优秀书法文化传统，提高学生规范、端正、整洁地书写汉字的能力，根据宜君县教育体育局转发“中华诵？20xx全球华人学生暨全国学生规范汉字书写大赛”的通知，及宜君县教育局关于举办“规范汉字书写大赛”的通知精神，学校成功举办了“歌颂中华，传承文明”为主题的规范汉字书写大赛，此次活动受到了广大学生的热烈欢迎，同时也得到了学校领导和广大老师的大力支持，特别是语文教研组及班主任的支持。在硬笔字书法比赛中，由于同学们积极参加、充分准备，共收到作品200余件，进行了三次评选，两次集中辅导培训，最后选出优秀作品5件报送县教育局。为表彰先进、进一步推动全校师生书写规范汉字工作，现将此次活动总结如下：

一、高度重视、制定安排

学校在接到教育局的通知后，就认真学习领会了文件精神，制定活动安排，决定此项活动由语文教研组承办。

二、大力宣传、营造氛围

语文组召集语文教师商讨了比赛相关事宜，并以印发了“歌颂中华，传承文明”规范汉字书写大赛的通知，要求各语文教师、班主任对学生做好宣传工作。

三、强化辅导、规范到位

本次活动先在全校学生中广泛开展，首先由年级组织各班推荐书写规范，有书法基础或书法爱好的学生，根据自己的特点书写参赛作品，语文教研组对参赛作品进行初评，评出近20幅作品，并将这20人召集起来又进行指导培训，培训后学生再进行书写，从20幅作品中挑评出5幅作品。还评出一名优秀指导教师和一个优秀组织奖。

通过本次活动使广大同学增强了对汉字书写的兴趣，丰富了同学们的课余生活，装点美化了我们的校园，给那些喜欢书法的同学提供了一个学习交流的机会，使同学有了一个展示青春风采的舞台。并且规范了广大师生的汉字书写，净化了汉字书写的环境，提高了我校师生的汉字书写水平。

关于书写病历心得体会五

立遗嘱人：______________，女，_____岁，_____省__________市__________区人，住_____省__________市__________区_____号。

我今年_____岁，在立遗嘱时精神清醒，由于年事已高，可能发生意外，故立此遗嘱，表示我对自己的财产在我去世之后的处理意愿。

_____省__________市__________区_____号房产是我的财产，由__________继承此房产;

......(省略)

以上是我真实意思表示。

遗嘱执行人：_________________

本房产遗嘱书写格式范文遗嘱一式三份，分别有__________、__________、_____各执一份。

立遗嘱人__________(盖章、按手印)

见证人：_________________(签名盖章)

_____(签名盖章)

(见证人必须是无利害关系人，人数至少两人。)