2023年昆明市职工因工(病劳动能力鉴定表(16篇)

工伤（因 病）职 工 信 息

姓名：

性别：

年龄：

一寸近期免冠彩色照片

身份证件号码

认定工伤决定书编号：

诊治医疗机构：

医疗机构伤病诊断结论：

联系电话（必填）：（手机一）                  （手机二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名确认：                                 □不同意

用人 单 位 信 息

单位名称：

单位联系人（法人）：

联系电话（必填）：（电话一）                 （电话二）

联系地址：

我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

□同意   签名(印章)确认：                            □不同意

申报 事 项

申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定

申请事项（请在□内打√，单项选择）

□工伤职工劳动能力等级鉴定                   □延长停工留薪期确认

□辅助器具配置确认                           □工伤康复确认  

□疾病与事故伤害关联确认                     □工伤复发确认  

□因病（非因工）劳动能力鉴定                 □其他受委托的劳动能力鉴定

申请主体（请在□内打√，单项选择）

□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构

申报 事 项 确 认

申请人签名（手印）：

年  月   日

（盖章）

年                    年   月   日

（盖章）

年  月   日

（盖章）

年  月   日

温馨 提 示

提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

填表 说 明

1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

单位名称(章)：_________________填报日期：_________________

姓名：_________________

保险号码：_________________

生殖服务证(准生证)：_________________

发放日期：_________________

就诊医院：_________________

号码：_________________

生育日期：_________________

申请内容：_________________

单位填报人：_________________

联系电话：_________________

申请理由：_________________

申请人：_________________

社保中心意见：_________________

经办人：_________________

申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

请求事项：_________________

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：_________________

申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

___________________区人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：___________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

__________________________________________________________-为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：______________________

__________年_____月____日

申请人：_____________

申请事项： 对犯罪嫌疑人_____________申请取保候审。

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌____