工伤协议书简单版 工伤协议书简单版(七篇)

法定代表人：_____

委托代理人：_____

乙方：___，系受害人___之__(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理___死亡的.相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工___，因工作原因于____年__月__日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。___于____年__月__日生，供养亲属情况：

父亲：姓名_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____

母亲：姓名_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____

妻子：姓名_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____

子女：姓名_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____

子女：姓名_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____

为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金___元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金___元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金___元;

四、其他费用。b)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：_____

代表：_____(签字)签署日期：__年_____月_____日

劳动者(乙方)：_____(签字)签署日期：__年_____月_____日

甲方：xxxx建设集团有限公司xxxx项目经理部

乙方：xx[伤者]（受伤人） 身份证号码：

20xx年7月27日上午10点10分左右，伤者xxxx建工有限公司阳光海岸项目经理部钢筋班班组成员xx[伤者]在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从k／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架松动，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住xx[伤者]左手大拇指，xx[伤者]的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经协商，现将此事处理如下：

1、本协议是在公司主管部门组织项目部相关人员、乙方及xxxx建工有限公司xxxx项目经理部钢筋班班组长xx[班组长]在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商制订的。

2、乙方要求甲方一次性赔偿费18250元（壹万捌仟贰佰伍拾元整）（包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等）。

3、乙方住院治疗费共计5057。45元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分）及已发生的生活补助费用由xxxx建工有限公司xxxx项目经理部钢筋班班组长xx[班组长]承担。

4、乙方已向甲方借支4000元（肆仟元元整），剩余的 14250 元（壹万肆仟贰佰伍拾元整）由甲方在签定协议之时暂一次性代付给乙方。

5、甲、乙双方从签定协议起，乙方关于身体健康等一切问题与甲方、xxxx建工有限公司、及其xxxx项目经理部钢筋班班组长xx[班组长]无关。

6、甲、乙方在本协议上签字后，本协议立即生效。

7、本协议签字生效后，乙方与xxxx建工有限公司、xxxx建设集团有限公司xxxx项目经理部终止劳动关系，并与xxxx建设集团有限公司xxxx项目经理部无任何关系。

8、甲暂代xxxx建工有限公司xxxx项目经理部钢筋班班组长xx[班组长]支付给乙方的'费用按xxxx建工有限公司xxxx项目经理部钢筋班与xxxx建设集团有限公司xxxx项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及公司起草批准的工伤事故报告的相关条款办理。

9、本协议一式五份，xxxx建设集团有限公司xxxx项目经理部，xxxx建工有限公司、xxxx建工有限公司xxxx项目经理部钢筋班班组长xx[班组长]，乙方各执一份，xxxx建设集团有限公司质安部一份。

甲方：xxxx建设集团有限公司xxxx项目经理部

代表签字： 签字时间：20xx 年 x 月 x 日

乙方：xxxx建工有限公司xxxx项目