医疗自费协议书怎么写 住院自费协议书(9篇)

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有关医疗自费协议书怎么写一

乙方(卖方)：

一、甲乙双方根据«中华人民共和国合同法»，在平等互利、协商一致的基础上：乙方愿以报价8000元整(rmb)，提供给甲方77t 型号供应三参数监护仪设备，具体配置内容详见配置清单。该设备生产厂商为武汉思创电子有限公司,生产国为：中国。

二、 质量保证：乙方按配置清单要求，提供原装全新设备，对该设备实行三包(即包用、包修、包调换)，以确保其产品质量性能可靠稳定。若产品质量性能存在问题，则甲方有权向乙方提出退换和索赔。

乙方保证向甲方提供的有关资质材料真实有效，由此引起的责任或费用均由乙方承担。如因提供设备发生医疗器械不良事件，乙方愿承担全部责任和所有费用。

三、 售后服务：乙方同意此设备自安装、调试、验收合格后正常使用日起，免费保修期为 12 个月，保证在接到甲方报修通知 48 小时内到现场检修。保修期要确保该系统正常运行的开机率不低于 96 %，如达不到此标准造成了甲方的经济损失，乙方应予以调换部分或整个设备，保修期作相应延长，并承担期间甲方的经济和其他损失。保修期满后，由乙方负责实行终身优质服务,检修更换的零备件按标准报价 8 折的优惠价提供。

四、 随机资料：乙方随设备提供详细的操作手册、维修手册、保养手册、中英文原版资料、设备总图、电子线路图、机械结构图等所有的应用和维修资料。

五、 付款方式：甲方在合同生效后7日内先以__转账___方式预付全款_50%计_4000元整(人民币)_;设备(包括赠送部分)安装调试验收合格正常使用_180日_内以___转账__方式付全款的_30%__,计_2400元整(人民币)_;余款__12个月_内以_转账_方式付清。

六、 交货时间：乙方负责在___7_日__之内将设备运到甲方指定地点;并负责卸货安装到位，在___10日__之内调试完毕投入使用,其间费用由乙方承担。如不能按时完成，乙方愿作相应补偿给甲方。

七、双方愿意在公平合理和平等互利的基础上，共同遵守本协议之条款。若有未尽事宜，双方通过友好协商解决。此“购销合同书”甲乙双方各执贰份，具有同等效力。

甲 方： 乙 方：

代表人： 代表人：

日 期： 日 期：

有关医疗自费协议书怎么写二

卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外_____公司合作，为在中国港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。

（地址_______，以下简称乙方）是由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。

第一章?甲方职责和任务

1.协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

2.组织、协调乙方在中国开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

3.设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

4.向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构quot；意外急救医疗_____卡等。

5.承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

6.有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

第二章?乙方职责和任务

1.承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，?严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。

2.责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

3.在醒目位置悬挂卫生部国际紧急救援中心网络医院标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和_____处等醒目位置悬挂甲方提供的意外急救医疗_____卡宣传画等。

4.按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

5.伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。

6.协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

7.可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

第三章?协议生效及其它

1.本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2.本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

3.在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

甲方法人代表（签字）：__________

甲方盖章：______________________

乙方法人代表（签字）：__________

乙方盖章：______________________

____________年_________月_____日

有关医疗自费协议书怎么写三

xxxx单位领导：

经过市级领导批准，我xxx医院针对目前严峻的xxxx形势，旨在解决老百姓实际患病困难，响应国家号召，着力发挥医院部门优势。将于xxx年xxx月xxx日派遣一支医疗小组，携带仪器与药品前往你处，深入基层，面向广大群众进行面对面的卫生健康知识宣传，并相应开展诊治活动。

望xxxx市xxxx县xxxx区单位领导给予支持，接洽，并积极调动相应人力、物力给予支持，为提高该地区民众生活质量与健康水平发挥积极作用。

备注：医疗小组相关仪器、药品较为贵重，请妥善运输、保管、储存。

此致！

敬礼

x年xx月xx日

有关医疗自费协议书怎么写四

尊敬的xx医院：

您们好!

十多年了，每当想起您们的恩德和我的对不起，心中十分惭愧!

当年我儿子做疝气手术，因生活困难想走您的后门，费用少些。朱医生很同情，用那河南人的耿直、热情地为联系了外科主任医生。费用少了三分之一多，而且，外科主任医生亲自为我儿做了成功顺利的手术。

我很感激。直到现在也很感激。这将是我一辈子铭刻的感激!

想做一面锦旗送给这位主任医生和军工[现中山]医院。当我找到中山大道居仁门处，一家做锦旗的，问价格时，我身上没有那价格的钱。于是，我就买了个空白锦旗，心想自已用油漆写一下好了。我真无知，要是能这么简单，人家还开什么店的?

我把那没写成的锦旗包好，哄着善良可怜的妻子送到军工医院。

这是我做得对不起人的糗事!在此，我对军工-------中山医院所有的人员说声“对不起”!对已退休的朱医生和他的当年同事外科主任说声谢谢。您们的厚道和精湛医疗技术，我永志不忘。

年月日

有关医疗自费协议书怎么写五

为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故，确保医疗安全，院方特与各科室签订20xx年医疗安全管理责任书：

一、科室要组织全体工作人员认真学习贯彻《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，不断增强医务人员法律意识。使每一位医务人员学法、懂法、守法，依法行医。

二、认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程;医务人员必须坚守工作岗位，确保各类医疗设施和设备处于正常备用状态，做好急救药品、防护用品、消毒用品等相关设备的储备，保证人员、环境处于良好状态，能够随时出诊、应诊和应对突发事件。

三、严格规范诊疗技术操作程序，严格按照《湖北省综合医院评审标准实施细则(试行)》规范各项技术操作;认真执行核心制度，如首诊医生负责制度，值班、交接班制度，“三查七对”制度，术前、术后及疑难、危重病历讨论制度等，认真书写、保存各种医疗文书，为应对可能发生的医疗侵权责任提供全面、有效的法律依据。

四、做到规范职业，不超范围职业、不串收病人，但对院内急诊就医要做到随叫随到，全院协作，必要时及时转诊。

五、加强医患沟通，讲究谈话艺术，优化医患关系，认真履行告知义务，尊重患者的知情权。完善医生与患者、家属的沟通谈话制度、收费沟通制度，全面实施医药收费明码标价，各种知情同意书填写完整、真实、通俗、精确、合法。

五、加强医务人员的职业道德教育，树立高尚的医德医风，坚决杜绝“红包”、“回扣”、“开单提成”等违纪行为，真正做到合理检查、合理用药、依规收费。

六、建立健全医疗质量安全管理制度，层层实行责任制与责任追究制。建立院、科、个人三级医疗安全责任制，认真落实安全责任书的内容，一级抓一级，一级带一级，真正把各项安全管理制度和措施落到实处。

七、对医疗安全工作要做到“四抓”“三不放过”，即抓重点科、抓重点人、抓事故苗头、抓事故隐患;对问题未查清楚不放过、当事人未处理到位不放过、防范措施未落实不放过。

八、科主任为本科室医疗安全工作第一责任人，每位职工要对本岗位的医疗安全工作负直接责任，坚持“谁主管、谁负责;谁在岗、谁负责;谁失职、谁担责”的原则，建立起严格的责任追究制度，认真落实医疗安全责任追究处罚规定。形成人人讲安全，人人重安全，人人保安全的良好氛围，依法运作，按章执行。

九、如出现医疗事故或医疗纠纷，经上级医疗事故鉴定机构认定为医疗事故的，剔除保险公司赔偿之后，其余部分70%由科室或个人承担，30%由院负责。同时与科室及个人年度考核、评优、评先挂钩。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，自签定之日起生效。有效期为一年。

院方(盖章)：

科室：

年月日

代表签字：

签字：

年月日

有关医疗自费协议书怎么写六

甲方： (以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方)

为保障 所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;

乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息

甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的，由乙方承担全部责任。

第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。

第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行《县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章药品管理

第十六条乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十一条甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用，甲方据实给予结算。

第二十二条乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前15日前将上一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条乙方工作人员不得歧视甲方老人，凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章争议处理

第二十六条本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章健康档案

第二十七条甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章附则

第三十条本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一条协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人： (签名)法定代表人： (签名)

甲方： (盖章)乙方： (盖章)

年 月 日

有关医疗自费协议书怎么写七

合同编号：________

签定地点：

签定时间： 年 月 日

招标人：

投标人：

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

药品名称 产地 规格 单位 供货价格 出厂价格 零售价格 数量 金额 交货时间 人民币(大写)

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收，包装标准：

(1)除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

(2)每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限：

(1)如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

(2)招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

(3)招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点：

(1)自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

(2)招标人按月与投标入结算到期价款。

(3)招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

(4)投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

(5)结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款，

第八条本合同解除条件：

(1)违约终止合同：

①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下。招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

1)投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

2)投标人未能履行合同规定的其它义务;

3)招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

②招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

③如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

(2)因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任：

(1)投标人履约延误：

①在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实。并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

②如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

(2)误期赔偿：

①除本合同第十-条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同，

②投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

(3)招标人履约义务：

①招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

②招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

③招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

④招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

⑤如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

(4)不可抗力;

①因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

②本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

③在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的按下列方式解决：(一)提交--仲裁委员会仲裁;

(二)依法向--人民法院起诉。

第十一条其它约定事项：

(1)采购周期：自签定合同之日起，12个月。

(2)批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

(3)其他义务：

①招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmfc)进行交易，不以其他方式进行交易。

②招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的相关信息进行保密。

③招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台(jlmec)的交易数据对双方具有法律效力。

④配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台(jlmzc)、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

⑤伴随服务：

a投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

b药品的现场搬运或入库;

c提供药品开箱或分装的用具;

d对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;

e在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训;

f其他投标人应提供的相关服务项目。

2)如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

⑥合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人(医疗机构)按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

招标人

法定代表人：

投标人

法定代表人：

年月日

鉴证意见：

鉴证机关(章)：

经办人：

年月日

有关医疗自费协议书怎么写八

甲方：

地址：

乙方：

地址：

1、合作托管基本原则：根据新医改精神，以各级人民政府文件为依据，探索利用社会技术和资本，在_______________的社区卫生服务中心建立符合国家相关要求临床检验室，实现社会资源共享、质量提升促进____________地区医疗卫生事业的健康发展。

2、合作期限：合作期限为______年，自本协议生效之日起算。

合作期满后可根据双方需要续签。

3、合作内容：

3.1设备管理甲方现有仪器设备保持不变，乙方有权使用甲方现有检验室仪器设备：一台血常规仪和一台尿液分析仪，由乙方负责调试、维护保养，与血常规和尿液分析仪配套的全部试剂和相应仪器检测用配套耗材(不包括输采血等临床耗材)由乙方提供;检验室内所用的设备所有权归属甲方。

3.2托管业务开展范围包括：甲方临床、日常医疗业务及免费基本公共卫生服务项目所需全部临床检验项目。

3.3甲乙双方托管范围内的日常行政、人员、设备由乙方统一管理，甲方院内收费由甲方统一管理，统一收费。

3.4人员管理：乙方负责为托管检验科安排一名检验员(现有人员如能接受乙方实验室条件待遇，薪资安排，工作时间，同时保证业务质量则继续保留)，对检验科提供相应的技术支持。

3.5薪资管理：乙方为安排的一名检验员，并发放其基本工资、社保、奖金及其他福利，原则上不得低于现行标准。

3.6托管检验科以甲方名义发放检验报告，甲方送到乙方实验室检测的项目以乙方名义出具检测报告。

风险提示：合作伙伴的职责在合作初期，创业合作者要明确合作伙伴的各自职责，不能模糊，要能拿出书面的职责分析，因为是长期的合作，明晰责任最重要，这样可以在后期的经营中不至于互相扯皮，反目成仇，好多的创业合作中会有问题，就是因为责任明细不够。

4、甲方的权利及义务：

4.1甲方负责为托管检验科正常运行提供供水、供电、供气、供氧、通信线路(电话和宽带等)、物业管理、照明、抽风机及普通办公设施等正常运营所需的基础建设及服务。

4.2甲方负责托管检验科日常医疗风险管理，预防和处理可能发生的医患纠纷。

如果乙方原因导致检测结果不准确(诊断差错)产生的医疗纠纷和事故，由乙方承担相应的法律责任。

乙方在处理相关医疗纠纷及事故时，甲方应提供必要的配合。

4.3甲方临床有需求，而未开展的所有检验及病理检测项目由乙方送到乙方实验室检测，更好的实现资源共享的合作目的。

除与乙方合作建立的检验室外，甲方不能再建或与其他单位合作共建具备临床诊断功能的实验室。

4.4甲方有责任尽量满足客户的服务需求，并做好结果咨询等其他相关服务，为此双方应做好事前的沟通工作。

4.5甲方应视检验室为甲方的医技科室，纳入医院日常质量管理体系。

有关甲方的医疗和日常运营要求、通知、会议及病例讨论和会诊等应及时告知甲方。

4.6本协议有效期内，若乙方有投放检验设备于甲方实验室，甲方对乙方投放的设备具有使用权，甲方应妥善保管乙方投入的设备，未经乙方书面同意，甲方不得出租、出借、转让、抵押该设备，否则，甲方应按乙方投放设备价值赔偿损失。

检验设备在合同期内实行来添去留的原则。

5、乙方的权利义务：

5.1根据甲方需要，乙方建立检验室的质量体系，并接受实验室质量检验机构提供的监督检查、专业意见与建议。

5.2乙方负责协助检验室临床诊疗、实验室技术建设及能力提升。

5.3乙方有责任参与甲方主持召开的检验室的'管理和研讨会。

5.4乙方有义务将客户意见或建议反馈给甲方，有义务提供专业意见给甲方，以确保并提高检验室的检测质量及服务水平。

5.5检验室产生的医疗废物由甲方处理，费用由甲方承担。

5.6乙方有权查看检验室的财务信息、实验室数据等其他与检验室相关的信息。

6、技术和学术支持：

6.1乙方有义务协助甲方进行检验学科的标准化建设，协助会议、品牌宣传等。

6.2检验机构各种高端的技术平台及齐全的检测项目，可为医院服务，作为医院检验科检查项目的补充，为疾病诊断治疗提供有力支持。

7、财务管理：

7.1收费标准：检验室展开的业务收费标准以湖南省物价核定基层医疗卫生机构的收费标准为准。

7.2检验室内自行检测项目所有收入全部归乙方，之后乙方支付托管实验室收入的____%于甲方，甲方免费项目老年人健康体检乙方按______元人;(甲方免费项目乙方按_____元人;甲方免费项目乙方按_____元人与甲方结算)且不计算在托管实验室收入之内。

7.3自托管实验室正式运营起，按项目业务收入情况进行双方利益分配，每月结算统计日统一定义为改约的自然天数。

具体步骤为：甲方负责在每月_____号之前对上月已检测的检测项目进行数量统计、金额计算并交乙方复核;乙方在______个工作日内核对完毕，乙方对检测项目数量或金额有异议的，应在_____个工作日内向甲方提出异议，双方协商解决该异议。

在核对双方无误后______个工作日内，乙方按约定的收益分配比例计算金额向甲方出具发票，甲方在收到发票后的______个月内按照发票金额向乙方支付上月的相关款项。

逾期未付款的，甲方应支付逾期利息，利息按照每日______计算。

8、保密约定：双方应对合作商谈过程中，或在建立合作关系后在合作过程中，从另一方获得的与另一方、另一方的关联方有关的经营、技术、商业、财务、广告、人事、法律和其他信息严格保密，一方未经另一方书面统一，不得将该保密信息透漏给任何第三方。

9、违约责任：

9.1如果一方违反本协议的条款导致协议的目的不能实现，非违约方有权终止本协议，并依法要求违约方赔偿所有损失。

9.2甲乙双方不得单方无故解除协议，需双方协商一致方可解约。

如果一方单方无故解除协议，造成另一方损失，解除协议的一方必须赔偿另一方的全部损失。

9.3甲乙双方应严格遵守保密约定，一方违反保密约定，给另一方造成损失的，违约方除应赔偿非违约方因此造成的全部损失。

9.4甲方违反本协议约定另行设立或与其他单位合作共建立检验科室或实验室或将乙方能检测项目送其他机构检测的，应支付______万元作为违约金，并赔偿乙方因此造成的损失。

10、纠纷解决方式：双方同意因本协议产生的争议，先双方协商，协商不能解决的，向_____________仲裁委员会申请仲裁。

11、协议终止：

11.1双方协商一致同意终止本协议。

11.2由于不可抗力(包括但不限于火灾、风灾、水灾、地震、爆炸、战争、叛乱、传染病及瘟疫、政府行为、政府命令以及其他无法遇见、无法克服、无法避免的事件和因素)导致无法履行协议的，双方可以终止协议。

但乙方应在不可抗力出现后_____日内及时通知对方并在______日内出具有关机关提供的情况说明。

11.3本协议有效期内，任一方控股股东或实际控制人发生变更的，应及时书面通知另一方，双方的合作不因控股股东或实际控制人的变更而终止。

如因为及时告知或终止本协议而造成另一方遭受损失的，变更的一方应赔偿另一方所有损失。

11.4如因不可抗力因素导致协议终止，属于甲方、乙方的财产分别由甲方和乙方自行处置。

12、协议的效力：本协议一式_____份，双方各执_____份，双方签字并加盖公章后即生效。

本协议未尽事项由甲、乙双方协商解决，并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议附件为本协议的有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方(盖章)：

法定代表人：

授权委托人(签字)：

合同履行地：

签字日期：________年________月________日

乙方(盖章)：

法定代表人：

授权委托人(签字)：

合同履行地：

签字日期：________年________月________日

有关医疗自费协议书怎么写九

甲方： 乙方：

法定代表人： 法定代表人： 

委托授权代表：

开户银行： 开户银行：

银行账号： 银行账号：

地址： 地址：

邮编： 邮编：

联系电话： 联系电话：

为了依法保护医疗机构(甲方)和药品生产、经营企业和配送企业(乙方)的合法利益，规范购销双方行为，遏制医药购销领域的不正之风，根据国家有关法律和四川省药品集中上网采购有关规定，经双方自愿协商，制定合同如下，以资双方共同遵守。

第一条 购销方式

甲方报送药品采购计划后，乙方严格按照计划数量、规格、生产企业等内容进行配送，甲方收到乙方配送药品后按规定时间付款。具体药品品种以甲方药品采购计划为准。

第二条 乙方提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

第三条 乙方必须提供其合法的有效证件及所供药品的生产批件或进口药品注册证(复印件)、质量标准、价格单等相关文件，首次签订合同时须附上述文件为附件。

第四条 乙方首批所供药品须提供省或(市)药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。每批药品须按照《药品管理法》要求提供完整药品信息的随货同行。

第五条 乙方向甲方配送药品时必须根据药品的效期来送货。以药品到货之日起计算，药品的使用效期必须在半年以上(特殊药品除外)，并且必须保证药品质量合格才可向医疗机构送货，否则医疗机构可拒绝收货或要求药品生产企业或配送企业退货。

第六条 药品包装标准

一、除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

二、每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加盖鲜章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装、标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

第七条 检验标准、方法、时间、地点和期限

一、如果甲方确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知乙方。乙方收到要求药品质量检验书面通知时，应当同意进行药品质量检验。检验在乙方交货的最终目的地进行。

二、甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接受。乙方应及时更换被拒绝的药品，不得影响甲方的临床用药。

三、甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%。在药品送检期间，甲方临床用药暂由其他同类上网品规药品替代。

四、乙方配送的药品如在临床使用过程中多次(三次及三次以上)出现不良反应时，甲方应及时通报乙方。同时甲方有权单方中止该品规药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。

五、为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

六、甲方应加强对药品效期的管理。甲方应定期清查药品库房及各个药房药品的效期，掌握药品效期情况，有效期≥60天的药品 ，因滞销等原因，甲方要求乙方应无条件作退换处理;

第八条 交货时间、地点

一、药品配送由乙方或乙方委托的药品配送商负责。甲方通过四川省药品集中采购交易监督管理平台、根据用药计划向乙方发送批次采购计划，乙方据此配送。乙方每次配送的时间和数量必须严格按照甲方发送的批次采购计划执行。急救药品的配送时间不应超过24小时，一般药品原则上的配送时间不应超过5个工作日。

二、交货地点：攀枝花市铁路医院西药库房。

第九条 结算方式、时间

一、甲方按验收合格入库，并收到乙方提供合格票据(增值税发票应注明税率)的供货，作当期应付账款进行财务挂账，并按期进行支付;

二、甲方可暂扣不超过乙方供货当期剩余库存价值的货款，作为风险质量保证金;

三、乙方理解并同意当甲方对乙方当期应付账款余额较小时暂缓支付原则;

四、双方终止合同关系，不再续订合同的，需将乙方供货使用完或退乙方后，没有质量及其他方面异议的情况下甲方方可与乙方结清全部货款。

第十条 合同解除条件

一、违约终止合同

(一)发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，提出部分或全部终止合同。

1、乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

2、乙方未能履行合同规定的义务。

3、乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。

(二)甲方根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买其它上网品规的药品。乙方应对甲方购买替代药品时所超出的乙方供应价款部分的费用负责，并在甲乙双方结算时予以承担。甲方有权要求乙方继续执行合同中未终止的部分。

(三)如甲方未按阳光采购合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

(四)因企业破产终止合同。如果乙方破产，甲方可在任何时候以书面形式通知乙方，提出终止合同而不给乙方补偿。该终止合同将不损害或影响甲方已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第十一条 违约责任

一、乙方有下列行为者，承担以下违约责任

(一)如乙方无正当理由拖延交货，将承担加收向甲方支付误期赔偿费(以 1000元计)或被终止合同，并按省药招办有关文件规定进行接受处理等。

(二)误期赔偿

1、如果乙方没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，甲方应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。误期赔偿的违约金按国家有关法律规定办法计算，违约金的最高限额是合同总价的5%，一旦达到违约金的最高限额，甲方可以终止合同。

2、乙方在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

二、甲方有下列行为者时应承担违约责任

(一)甲方不按采购合同项目约定，采购其它品牌的药品替代已确定的乙方的上网品种，应承担违约责任。

(二)甲方无故不完成上网药品合同采购量的采购。

(三)如甲方不履行上述义务，将承担以下责任：甲方向乙方支付法定滞纳金但最高不超过药品价款的5%的违约金并按《四川省医疗机构药品阳光采购管理暂行办法》有关规定处理。

三、不可抗力违约的约定

(一)本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

(二)在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

(三)在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实。并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

第十二条 合同争议解决方式。本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解

第十三条 其它约定事项

如果国家有关部门调整药品价格，药品价格原则上就低不就高，但因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

四、其他义务

(一)凡在上网目录中的药品，甲乙双方须按公布的上网价格通过四川省药品集中采购交易监督管理平台进行采购交易，不以其他方式进行交易。

(二)甲乙双方都严格为四川省药品集中采购交易监督管理平台的相关信息进行保密，负有保密义务。

(三)甲乙双方均认可网上交易这一采购形式，并认可四川省药品集中采购交易监督管理平台的交易数据对双方具有法律效力。

(四)伴随服务 乙方可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务： 1、药品的现场搬运或入库; 2、提供药品开箱或分装的用具; 3、对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换; 4、其他乙方应提供的相关服务项目。 如果乙方对以上可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

(五)合同修改，除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十四条 甲方、乙方在药品上网采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和有关反商业贿赂法律法规等规定。自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十五条 在法律规定的时效期间，任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动，不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任，应有书面放弃声明。

第十六条 一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起三日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。

第十七条 本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖双方公章或合同专用章后生效。双方应在合同正本上加盖骑缝章。

第十八条本合同一式叁份，甲方贰份、乙方一份，合同经甲、乙双方签字和加盖公章后生效。