出院协议书模板

篇一：自动出院协议书

**医院自 动 出 院 协 议 书

本人系 性别 (住院号： )，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或其它的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。

患者签字：

年 月 日

委托人签名：

年 月 日

医师签字：

年 月 日

篇二