事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含(23篇)

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇一

2.事故发生时间： 09年10月 27日 5：00到5：30

3.事故类别：

4.事故级别：

5.事故详细经过：(填写不下可另附纸)中央花城4#楼18层料台处，由于工人在料台拉砖时，阳台与吊料台连接处，一块模板没有固定好，工人在拉砖时，不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下，砸伤一个本班组，支厨房卫生间反梁模板工人，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。

7.事故原因分析(以专家分析为准)

操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强8.事故的处理和预防事故重复发生的措施：

通过这次安全事故，我们工地的每个工人的安全意识差，现项目根据3#、4#、6#楼，安全工作，提出整改措施，1)加强工人的安全教育;2)整改楼层各项安全防护设施;3)加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

参加调查人员：

事故责任人：

负责人签名： 制表人签名： 制表日期：

河南红旗渠建设集团有限公司

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇二

一、__年—20__年全县煤矿事故情况

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇三

7.14事故调查报告

20xx年7月14日晚22:00点钟左右，x单位砼工在进行dk216 900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过：

据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑，负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。

二、当晚相关人员调查：

1、标八工区值班领导：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件 已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。

2、安全员：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。

2、班长：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇四

一、事故概况

**年**月**日12点50分，**公司**厂房机电短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步构成一个更为封闭小空间，导致浓烟积蓄更多，对救济带来极大的阻止。

**年**月**5日12：55：28，接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。立即组织两车九人赶赴火灾现场，于 12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a 区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物资均不明确，又被该分厂职员告知用水施救会损坏装备，针对此情况，消防职员采用灭火器实施救济。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即便用水进行施救，在尽可能保证装备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队 13：30分左右也到达了现场，他们立即便用专业排烟装备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有多是

该厂房旁的空气紧缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作职员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部分，也需要加大对各单位的催促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故缘由分析

(一)起火缘由

火灾救济后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气紧缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中，也提到是 5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上往查看，看到空压机起很大的火。

(二)火灾扩大的缘由

1.火灾未能及时发现

由因而大功率电器装备短路起火，温度应当很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作职员缺位。p300仪器室当班工作职员*部测试组 谢武俊的证词材料中，也提到是 **月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上往查看 可以说明他是在12：50左右 到达 现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这类材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就可以熔化、自燃并伴生浓烟。

生产现场展设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，展设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求

无消防通道，无透风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑情势致使内部空气不能有效流通，高温后很可能引发易燃物资自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，轻易造成职员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1.据查，**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中，提到是 **月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上往查看，看到空压机起很大的火，我立即封闭四周电源 。

2.经过现场勘察，可以确认机的机电部份已完全烧毁、熔化;相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气紧缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由机至平台，一途经火迹象明显。

基于以上缘由，可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。

四、起火缘由调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火缘由(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。

1.排除纵火

据查，火灾时在起火部位四周有工作职员正在加班，并有监控录象可以证明，无成心纵火迹象，可排除纵火。

2.排除烟头起火

据查，**公司及分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的进程看，起火较忽然，不存在阴燃起火特点。

据此，可排除烟头引发火灾的可能。

3.排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具有自燃的条件，可排除自燃起火。

4.电器短路引发火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。 据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达20xx～7000℃。完全能够熔化铁、铜等金属物资。

经现场勘察，起火点空气紧缩机的机电外壳已完全熔化，那末基本可以判定，正是由于空气紧缩机的机电短路，产生20xx～7000℃的高温后，直接熔化掉了机电外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除纵火、遗留烟头起火、自燃引发这次火灾，我们以为：**公司火灾是**室后，机的机电短路，产生最少 20xx～7000℃的高温后，直接熔化掉了机电外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一)事故认定：

1.次事故系电器短路引发，但在装备运转的时候，装备现场负责职员离开，未对装备起到监管的作用，导致大火蔓延，有失职行为。

2.火灾发生后，未第一时间向报警。

3.公司消防职员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防职员通报现场情况，导致消防职员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零间隔救济，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救济的责任。

二)处理意见：

1.对现场工作职员同道给予1000元经济处罚。

2.对管理部根据企()号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500 1000元;万元以上的，每万元增扣500元)。

3. 责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇五

依照我国《工伤保险条例》的规定，发生工伤事故应当由用人单位对劳动者承担工伤保险赔偿责任，这是工伤事故责任的基本处理方式。但由于工伤事故发生在一个多种社会关系交错的领域，工伤事故本身可能存在民事侵权责任与工伤保险责任的竞合，如何处理二者之间的关系，在《工伤保险条例》中并无明确规定，学术界和司法实务部门的认识和做法也多有分歧。笔者认为，界定工伤事故赔偿责任的法律性质是解决上述问题的基本前提，为此笔者不揣浅陋试对其进行分析，以就教于同行。

一、我国对工伤事故赔偿责任法律性质的态度

(一)我国立法对工伤事故赔偿责任法律性质的认定

我国工伤保险赔偿责任的制度规定，经历了从民事赔偿与工伤保险赔偿不重复到并行的变化，与此相应对工伤事故赔偿责任性质的认识，也经过了从单纯保险责任到认可社会保障与侵权责任双重性质的过程。虽然在早期的立法中对工伤事故赔偿责任的属性，并无法律上的明确规定，但从《企业职工工伤保险试行办法》规定中可以推导出处理工伤赔偿关系兼有民事赔偿关系的原则—不同责任的不重复负担即互相抵免原则;对并行立法思想的体现，最早见于20__年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条的规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全 生产法》第48条也规定：因生产安全 受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但令人遗憾的是，在其后出台的20__年1月1日起施行的《工伤保险条例》对此却未作相应明确具体的规定。

20__年5月1日起施行的《最高人民法院关于 审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定，延续了安全生产法的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。经过一段时间的讨论和实践摸索，最高人民法院在《关于 审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(续一)》(征求意见稿)中，对工伤事故赔偿请求权作出以下规定：劳动者在劳动过程中因用人单位以外的第三人的侵权行为受到伤害，在第三人承担赔偿责任后，又请求用人单位依法给予工伤保险待遇的，人民法院应予支持;劳动者在劳动过程中因生产安全事故受到伤害，或者被诊断患有职业病，已经享受工伤保险待遇后，又请求用人单位承担精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。虽然该征求意见稿并不具有法律效力，但从中我们也能够发现最高人民法院在处理工伤事故责任问题上的倾向性，以及为解决这一立法遗留问题所作的努力。至此，我们有理由相信我国将采取双重赔偿责任兼得的方式处理工伤事故。

(二)对工伤赔偿责任性质认识上的理论分歧

对工伤赔偿责任性质的认识，集中表现在如何处理工伤保险赔偿与民事侵权赔偿之间的关系问题上。鉴于我国工伤保险立法的现状，学者们对工伤保险赔偿与侵权赔偿关系认识上的分歧，主要集中于企业是否应当承担保险赔偿之外的侵权责任，承担的标准是什么 。而对于因第三人过错造成工事故的，应允许劳动者分别获得工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的权利的看法是一致的，但对于两种赔偿之间是否需要采用共同项目抵扣的办法进行协调，即是否允许劳动者双重受益仍有分歧。对于工伤赔偿与民事赔偿的顺序以及是否允许社保经办机构代位工伤职工求偿等问题也存在不同的观点。笔者赞同工伤事故具有社会保障和侵权赔偿责任双重属性的看法。

二、工伤事故赔偿责任双重性质的理论分析

(一)工伤事故赔偿责任首先属于由社会分担的保障责任

界定工伤事故赔偿责任性质的#目的，并不仅仅是为了对工伤事故这一现象给出处理方案，更为重要的是要考察哪一种处理方案更具有正当性。从工伤事故赔偿制度的发展过程可以看出，为劳动者提供最大限度的平等保护的追求，一直是该制度发展的主要推动力。实行工伤保险，正是由雇主承担劳动关系中法定的安全注意义务要求的必然结果。现代社会的工伤保险赔偿制度是对雇主过失责任的补充和完善。从这个意义上说，作为社会发展选择的结果，对工伤事故责任的处理首先应当强调其社会保障属性，让工伤职工能够“伤有所养、死有所赔、遗有所慰”，使工伤职工及其亲属及时得到妥善的救治和普遍救济。工伤保险赔偿标准的法定化以及由保险基金支付保险赔偿金的做法，使得赔偿结果与具体用人单位的偿付能力之间不再有关联，从而能够为所有受害劳动者提供平等的工伤待遇。同时，由社会分担了原本应由用人单位承担的防范和化解意外风险的责任，有助于推动社会经济的发展，保证基本的社会公正。而工伤表现赔偿作为一种社会保障，具有一种较为直接的效应，它可以快速地使受害人渡过难关。舍弃工伤保险赔偿不用，反而首先追究可能存在的民事责任，则是一种制度浪费，更是一种低效率的救济选择。

然而，首先由工伤保险承担对工伤事故的赔偿责任，在于强调在对工伤事故赔偿纠纷的处理过程中，受害劳动者不享有对赔偿责任顺序上的选择权。这一点是由工伤保险的强制属性所决定的。工伤保险赔偿权是劳动者享有的法定的具有类似“公法”性质的权利，不存在可处分性，不能以协商等方式放弃或让与。

强调责任分担的顺序，意味着不排斥其他 赔偿责任的存在。工伤保险制度的本质不仅为损失填补，更具有生存权的保障理念。其中保障功能是第一位的，而补偿功能是次要的，其补偿标准的整齐划一决定了它并不能等同于赔偿。可以说，保险“赔偿”掩盖了受害劳动者所受损害的个体差异，在保障标准相对较低的情况下，其救济能力的不足则更加突出。禁止可能存在的其他 赔偿责任的介入，不利于对劳动者利益的保护，与我国劳动法的立法宗旨也是相悖的。

(二)工伤事故产生原因的多样性，决定了侵权赔偿责任存在的可能

“工伤”是劳动者“在工作时间、因工作受到的意外伤害”。所谓“意外”，是指发生工伤事故的劳动者本身对工伤结果的出现没有主观故意，但不排除其他人对工伤损害后果存在过错。当然对于不可抗力或劳动者单方过错(过失)造成的工伤事故，其赔偿责任由工伤保险独自承担，这是工伤保险分散工业灾害风险的体现。除此之外，因用人单位过错或用人单位以外第三人的过错造成工伤事故的，都可能发生侵权责任的负担问题。如用人单位没有尽到安全注意义务，表现为安全设备设施不健全、安全生产责任不落实等;或者是用人单位和劳动者双方都存在过错，如用人单位指挥劳动者冒险违章作业，劳动者为追求经济效益，而劳动者为更多赚钱加班加点、疲劳作业;以及由第三人的过错造成工作期间的劳动者的人身伤害，如上班途中遭遇交通事故等。

社会实践报告在由第三人侵权导致工伤的情况下，若完全以保险责任的承担来覆盖侵权责任的补偿，因不存在免除侵权人责任的法律和道德基础而不具有可行性。而当同样的过错发生在用人单位身上导致工伤事故的，则可以免除其侵权责任，似有对同一事由因主体差别而有不公平对待的嫌疑。对于事实层面上存在着的保险责任和侵权责任两种责任，如何在法律上进行处理，既取决于我们对劳动法与民法关系的认识和定位，也与工伤保险的范围和保障程度有着密切的联系。

(三)赋予工伤事故赔偿责任双重属性符合我国的基本国情

首先，我国劳动法和民法属于两个并行而独立的领域的特点，决定了这两种不同性质的法律责任可以共存。虽然在理论上对于劳动法与民法之间的关系问题还存在争议，但从劳动法律制度的发展历程来看，它一直是在民法之外发展，在这一意义上，劳动法的存在是一种独立的事实。我国的民事立法中没有对劳动关系进行明确的规范，而《劳动法》第1条就明确规定劳动法调整劳动关系。尽管民法与劳动法之间的相互影响和作用一直在持续，但是控制和减少职业伤害和救济遭受职业伤害的劳动者，却是劳动法和民法所共同担负的责任，只是各自的侧重点不同，二者不同的责任制度构成并不存在相互替代关系

虽然在民法体系内部，由于现实生活 中的某一自然事实符合多个法律构成要件会产生多个请求权竞合问题，存在多种处理方案，但就像民法的赔偿要求与刑事犯罪制裁可能并存在一样，不同法律部门之间对同一现象的调整并不存在相互吸收的问题，否则就失去了各自不同的存在价值。

其次，国外对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式，仅有参考价值，并不足以构成评价我国同类现象的标准。应当承认，在现有对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式中，确认工伤事故责任的双重法律属性并实行双重赔偿非各国通例，甚至可以说是少数做法。但无论是实行工伤保险责任覆盖侵权责任，还是由当事人在二者之中进行选择，或者是侵权责任作为工伤保险责任的补充，都是其特定的法律发展过程及其现实生活要求的反映。法律制度作为一种文化，它是一种地方性知识。而我国现行工伤保险制度的局限性，为侵权行为法在一定范围内对劳动者人身伤害赔偿发挥作用留下了空间。杨立新教授在分析工伤保险待遇不能替代侵权赔偿责任时认为，一是因为保险的数额是固定的，与造成的损害没有相对应的关系，未必能够填补工伤职工的实际损害;二是因为保险不能赔偿精神损害，这两点皆是我国工伤保险的软肋。显然仅仅依靠工伤保险的单一赔偿无法全面满足劳动者的合理诉求。

此外，不免除用人单位工伤赔偿以外的民事赔偿责任，可以祈祷威慑作用，有利于加强其安全生产意识，也是确定双重责任体系是不得不考虑的因素。因用人单位没有尽到安全注意义务而发生的工伤事故，从理论上说是应当可以合理预见而且可以避免该损害的发生的。要求发生工伤事故的用人单位对其过错承担责任，这种具有“惩罚”意义的责任的存在，可以促使其更加积极主动的尽其注意义务，努力避免损害的发生。因此，侵权责任的存在有利于预防损害的发生。对于多数中国企业来说尚未建立起“安全投入是能带来丰厚回报的战略投资”理念，要求其对工伤事故承担侵权责任，某种程度上会迫使其权衡利弊，加大安全投入，从根本上预防安全事故的发生，实现工伤保险制度的最终目标。

(四)坚持工伤事故责任的双重属性与企业负担加重没有必然联系

将无法预料的风险交由社会承担的依据不能成为转嫁可以预见风险的理由。工伤保险实际上是一种转移工伤赔偿的风险和责任的社会共济方式，“社会统筹工伤保险基金实行不同风险企业和行业之间跨阶层风险分担，本企业或雇主跨时间风险分担”。之所以实行无过错责任的归责原则，目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正当生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。如果用人单位能够依法履行其对劳动者的安全保障义务，就不会发生保险赔偿责任之外的侵权赔偿责任，当然不存在增加负担问题，而其对因自身过错导致的责任承担，符合基本的社会正义，为理所应当非额外负担。

上述观点可能会遇到的反对意见是，工伤保险缴费费率的浮动可以发挥一定的平衡功能，要求有过错企业额外承担侵权责任必然加重已有的负担。的确，按照现行保险条例的规定，工伤保险实行行业差别费率，用人单位的缴费费率与其工伤保险费使用、工伤发生率等密切相关，但这样的制度安排的效果未能满足提高劳动者工伤待遇的要求是不争的事实，其对遏制高工伤事故率的直接作用因缺乏实证研究，无法仅凭想象 盲目加以肯定。

应当提及的是，追究工伤事故中的侵权赔偿责任，必然实行过错责任的归责原则，以侵权行为人(用人单位或第三人0存在过错为前提。因此，需要承担侵权赔偿责任的只是个别用人单位，实行双重责任不会带来用人单位整体负担的普遍增高。对于侵权责任，“侵权行为人与受害人可在自愿协商的基础上，确定损害赔偿的数额、期限、方式、地点以及由第三人保证”，不一定非经诉讼手段解决争议，所谓的诉讼成本的增加也不是必然的。

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇六

一、 事故概况

1、 事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由层非超限高层和超限高层组成。

2、 事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员发现凤凰美地x班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥，立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约m²，直接经济损失约x元。

二、 事故原因分析

1、 直接原因

(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、 间接原因

①作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、 事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、 事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。

xx年x月xx日

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇七

xx年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘a3zt46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽by2508大型普通客车(以下简称大客车)发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡)，直接经济损失5300余万元。

事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，马凯副和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要汲取事故教训，采取有力措施，进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管，全面排查整治安全隐患，严防重特大事故发生。

遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，20xx年7月21日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参加的国务院沪昆高速湖南邵阳段 7?19 特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工、塑料加工等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

基本情况

事故车辆和驾驶人情况。

湘a3zt46轻型货车及其驾驶人。

(1)车辆情况。

肇事车辆湘a3zt46轻型货车厂牌型号为福田牌bj5043v9cea-c型，《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨，最大设计总质量4.495吨;核定载货量1.58吨，实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣(女，1964年出生，湖南省岳阳县人)，注册登记日期为20xx年3月22日，登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车，检验有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在长沙市芙蓉区交通运输局办理道路运输证，经营范围为普通货运，有效期至20xx年4月10日，事故发生时已过期，未取得危险货物道路运输资格。该车实际使用人为周未荣的儿子，长沙大承化工有限公司法定代表人周添。

该车辆在购进时仅有货车二类底盘，未随车配备货厢，后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢，同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增加到13毫米，在货厢前部设置有一个容积1.06 立方米的夹层水槽，在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门，前方形箱体的阀门与夹层水槽连接;在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管，后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运输乙醇，周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体，用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有 洞庭渔业 的字样。

(2)驾驶人情况。

刘斌，湘a3zt46轻型货车驾驶人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省涟源市人。20xx年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型b2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在娄底市道路运输管理处取得道路运输从业资格证，从业资格类别为普通货物运输，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危险货物运输从业资格证。

闽by2508大客车及其驾驶人。

(1)车辆情况。

闽by2508大客车厂牌型号为宇通牌zk6127h型，核载53人，事发时实载56人(其中儿童3名、幼儿1名)。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司(以下简称城厢分公司)，注册登记日期为20xx年10月21日，检验有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通运输局办理道路运输证，有效期至20xx年12月31日，经营范围为省际班车客运、省际(旅游)包车客运，经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜宾客运站，沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运输股份有限公司(以下简称莆田公司)授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。

(2)驾驶人情况。

贾安奎(在事故中受伤，后因伤势过重于8月11日医治无效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型a1a2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜宾市公路运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20xx年5月3日。

彭骏昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型a1a2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自贡市交通运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20xx年4月22日。

按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》(川运驾便〔20xx〕7号)，由于从业资格证编码规则的调整，为不影响道路运输从业人员的正常从业活动，将原从业资格证有效期延长180天，贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至20xx年11月3日和20xx年10月22日。

事故单位情况。

长沙大承化工有限公司。该公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注册资本人民币20万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至20xx年12月1日，经营方式为批发(无自有储存和运输)。公司共有员工15名，其中安全管理人员1名。该公司自20xx年3月份开始一直使用湘a3zt46轻型货车运输乙醇。

莆田公司。该公司成立于20xx年，注册资本人民币8000万元，总资产5.05亿元，具有从事道路旅客运输的运营资质，公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽by2508大客车隶属于城厢分公司，城厢分公司不具备独立法人资格，由莆田公司授权独立经营，公司现有客运车辆71台、客运线路26条。

相关涉事单位情况。

长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齐平，实际控制人戴飞鸿，注册资本人民币500万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至20xx年10月23日，经营方式为储存经营。公司共有员工50名，其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所，自20xx年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施，储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。

北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂，经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。

长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20xx年9月7日，法定代表人刘幸福，注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车(不含小轿车)、农用车、机械设备及配件的销售，代办机动车上牌，不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。

长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。

长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。

长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，20xx年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司，法定代表人为喻英军，注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)。20xx年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验，整车检验结论为 合格(建议维护) 。

湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于1994年3月26日，法定代表人为龚乐群，注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)、机动车安全技术等级评定(四轮及四轮以上)。20xx年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检验，整车检验结论为 合格(建议维护) 。

事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，东西走向，双向四车道，水泥混凝土路面，小客车限速12公里/小时，其他车辆限速100公里/小时。事故发生地点在由东向西车道，第第二行车道宽均为3.7米，应急车道宽2.9米，道路线形为左向转弯，弯道半径20xx米，超高值2%，自东向西下坡坡度0.5%。

事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天，能见度20-10.5千米，温度24.9-24.0摄氏度，空气湿度90%-95%。凌晨3时风速为2.5米/秒，风向为东北风。

事故发生经过和应急处置情况

事故发生前路段状况。

月19日1时12分(本次事故发生前1小时45分钟)，在沪昆高速公路1312公里450米处，一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏，与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火，造成1人死亡，双向交通中断，出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外，实施临时交通管制，禁止车辆进入事故现场路段，并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向，随滞留车辆的延长，适时移动警车，通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时，自东向西方向车道内排队车辆约400辆，排队长度约3.1公里。

月18日6时45分，由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽by2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发(未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续),车辆未按核准路线行驶，行经沈海高速、厦蓉高速，沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分，沿炎睦高速进入湖南省境内，此时车上共有乘客54人，后再无人员上下车。19日2时57分，贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时，因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。

月18日17时，刘斌驾驶湘a3zt46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇，运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司，行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路，22时45分进入沪昆高速公路。

事故调查报告和处理条例 事故调查报告详解片名包含篇八

20xx年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

2.资质情况。康乐园老年公寓于20xx年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至20xx年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。

20xx年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。

20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号)，有效期限至20xx年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。

(二)主要建筑情况。

1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。

2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，20xx年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。

(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。

不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。

(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。

19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。

(四)当地政府应急处置情况。

火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。

河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。

(五)医疗救治和善后处理情况。

地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。

(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。

2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。

(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。20xx年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。20xx年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。20xx年12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。20xx年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔20xx〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法