医疗安全自查报告十四篇(汇总)

医疗安全自查报告篇一

接到上级安排后，医院立即召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消除一切侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，认真安排自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。

结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗安全管理领导小组”，由申立志任院长，承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。

在自查过程中，主要措施如下：

1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

2、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的`登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等制度。

3、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染事件。

1、对医院感染登记表填写不重视；

整改措施：要求责任人按照规定如实填写各项登记本。

2、部分科室消毒硬件未按时使用；

整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。

3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度；

整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。

4、止血带未做到一人一带一消毒；

整改措施：应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。

5、手卫生设施不合格；

整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。 6、体温计和血压计、听诊器储存不合格；

整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周清洁消毒。

7、液体存放不合格；

整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm,距离墙面≥5cm。

1、医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。

医疗安全自查报告篇二

接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》；严格按照方案进行了自查自纠。

现将自查自纠结果总结如下：

1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。

2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的情况。

3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。

4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度（桂卫基妇20xx 58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。

5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。

6、关于新生儿疾病筛查的'开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。

7、认真检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝安全隐患。

8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。

9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等情况，要认真落实整改。

我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。

医疗安全自查报告篇三

根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

(一)基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度，考试成绩85分以上。医院质量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。

(二)医疗护理文书质量管理

组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》20xx年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。

(三)医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同临床一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。检验科加强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管理制度，认真落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作，取得优良成绩，其中有五个项目被评定为全省一单通。

2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。

3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产前超声检查技术规范。

4、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格药品管理，采购、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。

5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

(四)护理质量管理

1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理知识培训，更新管理观念，深入理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量控制考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。

2、针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加大业务知识培训，强化护理质量意识和安全意识，规范化护理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在“五·一二”国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动，通过技能操作考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中，我院获得了全市总分第三名的成绩。通过一系列的比赛，提高了护理队伍的业务素质，锻炼了护理人员的心理素质。

3、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任护士为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。

4、扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务的支持保障力度，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得的明显成效。

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。

因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的.落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

医疗安全自查报告篇四

为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精神安排，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

我所自收到《莲湖区卫生局转发〈卫生部关于2008—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质量水平。

（一）机构自查情况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”，性质为个体，位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：pdy60156061010417d2112，有效期限至2010年6月30日。我所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。

（二）人员自查情况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在莲