医疗申诉协议书范本 医疗申诉协议书范本下载(三篇)

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医疗申诉协议书范本一

被申请人：______________

法定代表人：______________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;

二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;

三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

_______________市卫生局

________年________月________日

医疗申诉协议书范本二

xx镇民政办：

我是xx县xx镇xx村委会七组村民，男，汉族，现年36岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院18天，出院回家后调理了很长一段时间，但因为年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁，患心脏病多年，因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲20xx年被评为该组的低保户，每年有300元的低保收入。

我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要多元。今年又因为心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次，花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。20xx年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款，20xx年8月9号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我共支付了1xx元的费用，除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼!

申请人：

日期：xx年xx月xx日

医疗申诉协议书范本三

甲方：________煤矿

乙方：________医院

为确保煤矿的安全生产，立足于“以人为本，预防为主，积极抢救”的原则，协助煤矿做好事故的医疗救护工作，积极有效的降低或控制事故伤害和职业危害，确保员工生命安全和身心健康。根据《突发事件应对办法》，双方友好协商，达成以下协议：

一、协议内容：甲方职工在生产作业中因自然灾害、交通、瓦斯、水灾、火灾、顶板、机械、运输等意外事故发生人身受伤和发生职业危害需要救助的事项，由乙方负责组织医疗救援

二、协议期限：长期。

三、甲方职责和任务

1、甲方负责对职工进行“三大规程”的教育培训和演练，确保规范作业，减少人身伤害。

2、甲方提供必要的矿井相关图纸和线路。发生意外事故时，甲方有必要的急救设施和组织现场自救。

3、第一时间向乙方发出救助请求，并简要说明事故状况。

4、为职工购买工伤保险的义务。

5、及时结付医疗费用、急救费用和相关费用。

四、乙方职责和任务

1、每年配合甲方职工进行一次职业卫生知识、紧急情况自救知识培训和职业病危害事故、生产安全事故应急演练。

2、第一时间接受甲方的救援请求，并保证足够的医护力量投入救援。

3、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

4、伤患者未与甲方联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，随即与甲方联系，确认伤患者身份和付费手续。

5、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务，以及工伤职工社保报销相关资料。

6、对甲方新职工上岗前健康体检工作负责，严格把关，核实人员，杜绝职业禁忌和不宜接尘人员蒙混过关。

7、为甲方职工提供病理的和心里的咨询服务。

五、本协议未尽事宜，双方应本着救人第一的原则，先行施救，后经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。本协议一式两份，签字盖章后生效，双方各执一份。

甲方：________________乙方：________________

代表：________________代表：________________

签订日期：________年________月________日