病患交接协议书 病患交接协议书范本(5篇)

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病患交接协议书(精)一

坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立“大卫生、大健康”理念，坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点，以改革创新为动力，中西医并重，把健康融入所有政策，聚焦重点人群，实施糖尿病防治行动，政府、社会、个人协同推进，建立健全健康教育服务体系，引导居民建立正确健康观，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，提高人民健康水平。

坚持健康教育先行。把提升健康素养作为增进全民健康的前提，根据糖尿病高危因素与疾病特点，有针对性地加强健康教育与促进，让健康知识、行为和技能成为全民普遍具备的素质和能力，实现健康素养人人有。

坚持人人参与行动。倡导每个人都是自己健康第一责任人的理念，激发居民热爱健康、追求健康的热情，养成符合自身和家庭特点的健康生活方式，合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡，实现健康生活少生病。

坚持全社会协同推进。强化跨部门协作，鼓励和引导单位、社区、家庭、居民个人行动起来，对主要健康问题及影响因素采取有效干预，形成政府积极主导、社会广泛参与、个人自主自律的良好局面，持续提高健康预期寿命。

到20xx年和20xx年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到83%及以上和85%及以上；糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率持续提高。提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。

——个人和家庭：

1、全面了解糖尿病知识，关注个人血糖水平。健康人40岁开始每年检测1次空腹血糖。具备以下因素之一，即为糖尿病高危人群：超重与肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大儿（出生体重≥4kg）生育史。6.1mmol/l≤空腹血糖（fbg）＜7.0mmol/l，或7.8mmol/l≤糖负荷2小时血糖（2hpg）＜11.1mmol/l，则为糖调节受损，也称糖尿病前期，属于糖尿病的极高危人群。

2、糖尿病前期人群可通过饮食控制和科学运动降低发病风险，建议每半年检测1次空腹血糖或餐后2小时血糖。同时密切关注其他心脑血管危险因素，并给予适当的干预措施。建议超重或肥胖者使体重指数（bmi）达到或接近24kg/㎡，或体重至少下降7%，每日饮食总热量至少减少400～500kcal，饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下，中等强度体力活动至少保持在150分钟/周。

3、糖尿病患者加强健康管理。如出现糖尿病典型症状（“三多一少”即多饮、多食、多尿、体重减轻）且随机血糖≥11.1mmol/l，或空腹血糖≥7.0mmol/l，或糖负荷2小时血糖≥11.1mmol/l，可诊断为糖尿病。建议糖尿病患者定期监测血糖和血脂，控制饮食，科学运动，戒烟限酒，遵医嘱用药，定期进行并发症检查。

4、注重膳食营养。糖尿病患者的饮食可参照《中国糖尿病膳食指南》，做到：合理饮食，主食定量（摄入量因人而异），建议选择低血糖生成指数（gi）食物，全谷物、杂豆类占主食摄入量的三分之一；建议餐餐有蔬菜，两餐之间适量选择低gi水果；每周不超过4个鸡蛋或每两天1个鸡蛋，不弃蛋黄；奶类豆类天天有，零食加餐可选择少许坚果；烹调注意少油少盐；推荐饮用白开水，不饮酒；进餐定时定量，控制进餐速度，细嚼慢咽。进餐顺序宜为先吃蔬菜、再吃肉类、最后吃主食。

5、科学运动。糖尿病患者要遵守合适的运动促进健康指导方法并及时作出必要的调整。每周至少有5天，每天半小时以上的中等量运动，适合糖尿病患者的运动有走步、游泳、太极拳、广场舞等。运动时需防止低血糖和跌倒摔伤。不建议老年患者参加剧烈运动。血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不宜采取运动疗法。

——社会和政府：

1、依托国家基本公共卫生服务项目，做实基层糖尿病患者管理。承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构应为辖区内35岁及以上常住居民中型糖尿病患者提供规范的健康管理服务，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。对ⅱ型糖尿病高危人群进行针对性的健康教育。完善医保支付政策，鼓励家庭签约医生团队开展糖尿病患者健康管理服务。(县卫健局牵头，财政局、医保局按职责分工负责）

2、落实糖尿病分级诊疗服务技术规范，鼓励医疗卫生单位为糖尿病患者开展饮食控制指导和运动促进健康指导，对患者开展自我血糖监测和健康管理进行指导。（县卫健局牵头，文广局按职责分工负责）

3、促进基层糖尿病及并发症筛查标准化，提高医务人员对糖尿病及其并发症的早期发现、规范化诊疗和治疗能力。及早干预治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病伴肾脏损害、糖尿病足等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。（县卫健局牵头，财政局按职责分工负责）

4、加强信息化建设，助推糖尿病行动。推进“互联网 公共卫生”服务，充分利用信息技术丰富糖尿病健康管理手段，创新健康服务模式，对糖尿病患者健康状态进行实时、连续监测，实现在线实时管理、预警和行为干预，提高管理效果；运用健康大数据不断掌握糖尿病及其危险因素流行情况，提高糖尿病防治的科学性。（县卫健局牵头，发改局、财政局按职责分工负责）

5、加强糖尿病健康知识传播。动员各种社会力量广泛参与糖尿病健康知识普及工作，将糖尿病健康知识普及列入社区和单位对居民和职工健康教育的重要内容。利用电视、网络以及微信等媒体，广泛开展多种形式的、面向公众的健康科普融媒体中心活动和培训工作。（县卫健局牵头，宣传部、文广局按职责分工负责）

（一）加强组织领导。县健康同心建设领导小组（以下简称领导小组）负责糖尿病防治行动的组织实施，统筹政府、社会、个人参与糖尿病防治行动，研究确定年度工作重点并协调落实。进一步完善健康同心建设专家咨询委员会，为行动实施提供技术支撑，及时提出行动调整建议，并完善相关指南和技术规范。各单位要将落实本行动纳入重要议事日程，健全领导体制和工作机制，结合实际制定具体行动方案，分阶段、分步骤组织实施，确保各项工作目标如期实现。

（二）强化部门协作。相关部门要通力合作、按照职责各负其责，有效整合资源，形成工作合力，确保行动实效。

（三）开展监测评估。行动监测评估工作由领导小组统筹领导，牵头部门负责具体组织实施，每年形成行动实施进展专题报告，报领导小组办公室。

（四）完善考核评价。将糖尿病防治行动实施情况作为健康同心建设考核评价的重要内容，强化各有关部门的落实责任，每年开展一次专项考核。建立激励机制，对工作突出的予以奖励。对进度滞后、工作不力单位通报批评并督促整改。各相关责任部门每年向领导小组报告工作进展。

（五）加强宣传引导。要编制群众喜闻乐见的解读材料和文艺作品，以有效方式引导群众了解和掌握，推动个人践行健康生活方式。加强正面宣传、科学引导和典型报道，增强社会的普遍认知，营造良好的社会氛围。广大医务人员充分发挥专业特长，做好糖尿病防治的健康促进与健康教育工作。

病患交接协议书(精)二

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》(国发〔20xx〕13号)、《重庆市人民政府关于印发健康中国重庆行动实施方案的通知》(渝府发〔20xx〕29号)和健康中国重庆行动推进委员会办公室关于印发健康中国重庆行动(20xx—20xx年)的通知》(渝健推委办〔20xx〕1号)要求，深入开展糖尿病防治工作，特制定本方案。

到20xx年、20xx年和20xx年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到43%、50%和60%及以上;糖尿病患者规范管理率分别达到67%、69%和75%及以上;糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率逐步提高。

(一)实施危险因素控制，预防糖尿病的发生

1.开展全民健康教育，普及糖尿病防治知识。采取各种宣传方式积极开展糖尿病防治知识宣传，提高居民对糖尿病防治的知晓率和参与度。

2.在全社会倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意识。开展高危人群筛查，提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。同时密切关注其他心脑血管危险因素，并给予适当的干预措施。建议超重或肥胖者使体重指数达到或接近24kg/㎡，或体重至少下降7%，每日饮食总热量至少减少400～500kcal，饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下，中等强度体力活动至少保持在150分钟/周。

(二)实施早诊早治推广，完善筛查长效机制

1.高危人群干预。对ii型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并开展对应的健康指导。视情况对糖尿病前期人群进行药物干预，严格控制血糖，强化血压、血脂控制及药物治疗。

2.指导高危人群自我管理。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，在基层医疗机构组建糖尿病管理团队，对筛查出来的高危人群进行自我管理指导。通过组织开展小组活动提升高危人群的自我管理能力。

(三)实施疾病诊疗规范化，提升管理服务水平

1.根据国家基本公共卫生服务规范，基层医疗机构对辖区内35岁及以上常住居民中ⅱ型糖尿病患者开展持续的血糖、血压、血脂控制措施。依据分层管理的原则，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取综合管理措施，降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险。

2.将生活方式干预贯穿于糖尿病治疗始终。对初诊血糖轻度增高的糖尿病患者，根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预，包括控制体重、合理膳食、适量运动、戒烟、限酒、限盐、心理平衡等。鼓励糖尿病患者坚持保持健康的生活方式。控制血糖、血压、血脂达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率

3.医疗机构积极开展严重糖尿病慢性并发症者的相关专科治疗。开展规范治疗评价，逐步提高基层治疗能力。

(四)实施疾病防治能力提升，完善防治服务体系

1.加强糖尿病治疗专科建设。加强县级医院糖尿病专科建设，通过规范治疗能力提升工程、重点专科建设、城乡医院对口支援等，提高基层医疗机构对糖尿病的筛查、治疗和管理能力。

2.强化糖尿病一级预防，动员社会力量广泛参与糖尿病防治工作，县疾控中心积极开展糖尿病危险因素监测。鼓励建立医供体等多种形式的糖尿病专科联合体，提升医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的能力。积极发挥个人、家庭、社会支持系统在糖尿病自我管理中的作用，倡导健康生活方式，将符合条件的糖尿病纳入门诊特殊慢性病管理。

(五)实施信息化建设，健全监测制度

1.健全糖尿病登记报告制度。基层医疗机构负责辖区糖尿病管理随访工作，辖区各级各类医疗卫生机构履行登记报告职责。

2.促进信息资源共享利用。依托健康监测信息平台，做好居民自测、健康体检、临床诊断、监测数据、效果评价等工作。加强资源信息共享，推进大数据应用研究，提升数据信息分析能力。规范信息管理，保护患者隐私和信息安全。

(六)加强科学研究与交流合作

1.加强糖尿病防治科研及成果的推广应用。加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的应用。着力推动研究成果转化推广，探索糖尿病科研成果推广和产业化有效途径。

2.开展糖尿病防治技术的推广培训。以基层医疗机构的全科医生、各级医疗机构内分泌(糖尿病)专科医生为主要对象开展防治指南和工作规范的轮训，逐步提高诊治管理技能。

各级医疗机构要加大对糖尿病防治工作的重视程度，根据行动重点任务，逐项抓好落实。建立通报制度，依据健康重庆行动考核实施细则，对各项指标进行督导评估，对考评结果好的单位，予以通报表扬并积极推广有效经验，对进度滞后、工作不力的单位，及时督促整改。

病患交接协议书(精)三

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，伴有因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常。该病在临床上的主要病征为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。

糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占比例约90%，以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足。也叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病。

就中医而言，我国最早的医书《黄帝内经·素问》及《灵枢》中就记载“消渴症”病名。汉代名医张仲景《金匮要略》之消渴篇对“三多”症状亦有记载。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴症患者的小便是甜的。

1．糖尿病症状x＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）

2．空腹血浆葡萄糖（fpgxx）水平≥7.0mmol/l（126mg/dl）

3．葡萄糖耐量试验（ogttxxx）中，2ｈ血糖值（pg）水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）

1．糖尿病引起病痛和治疗措施给患者带来不便。

2．糖尿病并发症造成残废或者早亡。

3．用于糖尿病治疗的费用可能给其本人、家庭、工作单位以及国家带来沉重经济负担。

4．急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒

（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）

（3）糖尿病合并呼吸道、泌尿系统、皮肤等感染

5．慢性并发症

（1）引起糖尿病性视网膜病变——导致糖尿病患者失明的主要原因。

（2）引起糖尿病肾病——导致肾功能衰竭。

（3）引起大血管病变——导致中风。对于心血管病，有70％患者并发动脉粥样硬化而导致冠心病。

（4）损害神经系统——运动和感觉功能受损。

（5）糖尿病足——是截肢、致残主要原因。

（一）方药

1、上消（肺热津伤）型

表现：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌质红少津，苔薄黄，脉洪数。

方药：玉泉丸、消渴丸

单方验方：降酮汤、人参白虎汤

2、中消（胃热炽盛）型

表现：多食易饥，口渴尿多，形体消瘦，大便干结，舌苔黄干，脉滑数。

方药：玉女煎、消渴丸

单方验方：参黄降糖方、萝卜汁、消三多汤、扶脾消渴汤

3、下消（肾虚精亏）

表现：尿频量多，混浊如脂膏，尿甜，口干，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，腰腿酸痛。舌质红少津，脉细数。

方药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、消渴丸

单方验方：下消饮、滋肾蓉精丸、补肾滋阴汤

（二）重要验方

黄芪40克，生地黄30克，山药30克，玄参35克，黄芩15克，黄连15克，川芎15克，黄柏15克，赤芍15克，苍术15克，栀子20克，茯苓20克，当归20克，生牡蛎50克。

水煎2次，分2次服用，每日一剂。

（三）针灸疗法

主穴：胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪

配穴：上消者，加太渊、少府；中消者加内庭、地机；下消者加复溜、太冲。

操作：主穴用毫针补法或是平补平泻法。

（四）耳针疗法

选胰胆、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝、肺、屏尖、胃等穴，每次以3～4穴，毫针用轻刺激，或用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。

（五）穴位注射法

选心俞、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞或相应夹脊穴、曲池、足三里、三阴交、关元、太溪。每次选取2～4穴，以当归或黄芪注射液，或用小剂量胰岛素穴位注射，每穴位注射液0.5～2.0毫升。

（六）饮食疗法

控制每日摄入总热量，维持理想的体重；平衡膳食，食物多样化，谷类是基础，限制脂肪摄入量，高膳食纤维膳食，减少食盐摄入，坚持少量多餐，定时、定量、定餐，多饮水，限制饮酒。

（七）运动疗法

时间一般在餐后60～90分钟，每日1～2次，每次20～30分钟。运动定时定量，要持之以恒。方式可步行、散步、慢跑、游泳、打太极拳、爬楼梯、骑自行车等。

病患交接协议书(精)四

题

主题：健康饮食与糖尿病。

(一)糖尿病、糖调节受损的定义。

1.糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、肾、神经和心血管损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。

符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病：

(1)有糖尿病“三多一少”等(多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)症状者，同时一天中任一时间血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)；

(2)空腹血糖水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)；

(3)口服葡萄糖耐量试验2小时血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)。

无糖尿病症状者，须改日重复检查。

2.糖调节受损又叫糖尿病前期，包括空腹血糖受损(空腹血糖6.1~7.0mmol/l，糖负荷后2小时血糖7.8mmol/l)和/或糖耐量减低(空腹血糖7.0mmol/l，糖负荷后2小时血糖7.8~11.1mmol/l)。

(二)糖尿病的预防。

1.保持合理膳食、经常运动的健康生活方式，是预防糖尿病的重要措施。

2.通过健康饮食和身体活动，使超重肥胖者体质指数(bmi)达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5-10%，可减少糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。

(三)糖尿病的高危人群。

1.有下列情况之一的人，为糖尿病的高危人群：(1)有糖调节受损史；(2)年龄≥45岁；(3)超重与肥胖(体重指数≥24kg/m2)；(4)父母、兄弟姐妹或子女有2型糖尿病；(5)有巨大儿(出生体重≥4kg)生育史；(6)妊娠糖尿病史；(7)高血压(血压≥140/90mmhg)，或正在接受降压治疗；(8)血脂异常(高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/l及甘油三脂≥2.22mmol/l)，或正在接受调脂治疗；(9)心脑血管疾病患者；(10)静坐生活方式者。

2.糖调节受损是2型糖尿病最重要的高危人群，每年约1.5%-10%的糖耐量低减患者进展成为糖尿病。

3.超重肥胖者发生糖尿病的风险是正常体重者的2-4倍。

4.高危人群应尽早筛查糖尿病。如果筛查结果正常，3年后重复检查。

(四)糖尿病的症状。

1.糖尿病的典型症状包括多饮、多食、多尿、体重减轻、易疲劳、烦躁、视觉模糊。但糖尿病患者不一定都出现上述典型症状。

2.每3名糖尿病患者中，就有1名不知道自己患有糖尿病。知晓糖尿病的症状，有助于糖尿病的早发现和早治疗。

(五)糖尿病的治疗。

1.健康饮食是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。糖尿病及糖尿病前期患者应控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质，并根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者。

2.营养治疗、运动治疗、药物治疗、健康教育和血糖监测是糖尿病的五项综合治疗措施。

3.糖尿病患者采取措施降糖、降压、调整血脂和控制体重，纠正不良生活习惯如戒烟，可明显减少糖尿病并发症发生的风险。

4.积极治疗糖尿病，避免并发症，糖尿病患者可同正常人一样享受生活。

(六)糖尿病的并发症。

1.糖尿病常见并发症包括卒中、心肌梗死、视网膜病变、糖尿病足、糖尿病肾病等。心血管疾病是导致糖尿病患者死亡的最主要因素；糖尿病足、糖尿病视网膜病变引起的截肢和失明，严重影响患者的健康和生活质量。

2.尽早科学开展综合治疗、规范管理、并发症的监测和及早干预，有利于减少、延缓和控制糖尿病的并发症，大多数糖尿病患者可以享受正常生活。

病患交接协议书(精)五

根据湖南省卫生健康委员会湖南省医疗保障局关于印发《湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案》的通知（湘卫基层发〔20xx〕14号）、《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）及湖南省卫生健康委员会关于印发《湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）》的通知（湘卫函〔20xx〕229号）、《岳阳市人民政府关于健康岳阳行动的实施意见》（岳政发〔20xx〕8号）的要求，为加快推进全市糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，特制定本实施方案。

在全市各级医疗机构开展国家糖尿病标准化防控中心（nationaldiabetespreventionandcontrolcenter，以下简称dpcc）和标准化门诊建设，开创“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的国家糖尿病标准化防控管理新模式，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一些基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条转诊绿色通道。

（一）完成目标任务

20xx年12月底前，力争完成dpcc市级中心、县级中心规范化建设及基层标准化门诊建设工作。做好全市35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作。实现全市糖尿病知晓率、治疗率、控制率、基层患者门诊就诊人次及糖尿病患者规范管理率逐年稳步提高;医疗、医保费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。

（二）建立体制机制

各县市区要建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制;建立卫健行政部门组织监管、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。

（三）提升能力效果

全面提升全市各级医疗卫生机构糖尿病管理能效，充分整合基本公共卫生服务和基本医疗服务、基本公共卫生服务经费与医保资金、基层医疗卫生机构与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效。

（一）规范机构建设

1.规范基层标准化建设。全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设糖尿病专病门诊；村卫生室、社区卫生服务站建设血糖监测点。基层医疗卫生机构可结合高血压专病门诊和血压监测点建设实际，加挂糖尿病专病门诊或者血压监测点标识。

2.规范市级、县市区级标准化防控中心建设。确定一家市级医院、各县市区确定一家县市区级公立医疗机构为dpcc市级、县级中心。并按照dpcc市级、县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

（二）完善防治模式

依托全省dpcc信息平台，以市、县市区级公立医疗机构为市、县市区级中心，向下辐射乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）等基层糖尿病专病门诊（血糖监测点）。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。实现岳阳市域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。

（三）规范防治流程

各县市区要以糖尿病患者为中心，建立分级诊疗、上下联动的医疗团队协作管理机制。对糖尿病患者进行风险评估和危险因素分层。为糖尿病患者提供家庭医生签约服务，规范开展糖尿病患者健康咨询和跟踪服务。血糖监测点（村卫生室、社区卫生服务站）主要负责人群筛查、疑似转诊、规律随访及健康指导和教育等。糖尿病专病门诊（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）主要负责诊断、并发症筛查、初步治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育等。市级、县级防控中心主要负责综合代谢评估、筛查并发症、综合治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育。

（四）落实医保政策

各县市区要严格落实城乡居民糖尿病门诊用药保障政策和门诊慢特病政策。已参加城乡居民基本医疗保险经筛查发现的糖尿病患者，不再进行“两病”门诊用药资格审查和审核，及时纳入基本医疗保险门诊医疗保障范围。经确诊同时患有高血压、糖尿病，并同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔20xx〕34号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障政策；符合特殊疾病门诊纳入标准的，及时按规定办理特殊门诊医保手续。

（五）强化药品供应保障

各县市区要按照糖尿病门诊诊疗规范，优先采购和配备使用国家带量采购中选药品、医保甲类药品和基本药物。督促配送企业落实糖尿病药品配送服务，切实解决药品保障供应不足问题。

（六）提升医防服务能力

按照全省统一的糖尿病诊治和健康管理教材，开展对县域糖尿病专病门诊和血糖监测点工作人员的同质化培训和糖尿病医防知识在线考试，不断提升诊疗能力。开展糖尿病专病门诊和血糖监测点医疗质量感染防控与合理用药的监督检查，对存在的问题及时提出改进意见，并督促整改到位。

（七）提高健康素养水平

各县市区要不断创新健康教育工作方式，开展糖尿病防治知识“进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭”活动。利用糖尿病专病门诊患教室，播放患教视频、发放科普患教宣传资料和糖尿病教育食材磨具，切实提高糖尿病患者和普通居民健康意识及管理能力。

（八）开展项目绩效评价

各县市区结合工作实际，全力组织落实dpcc各级中心糖尿病医联体建设、药品保障和医保支撑、互联网医健康、基层服务能力建设、跟踪与健康咨询服务。开展县域内糖尿病并发症评审，并对常见并发症进行汇总。制定公共卫生服务项目绩效管理方案时结合糖尿病医防融合规范管理内容进行实施，全面优化购买服务办法，组织开展效果评价，推动项目可持续发展。

（一）加强组织领导

各县市区要成立糖尿病医防融合工作专班，细化责任分工，明确实施计划，制定工作方案。加强过程管理，掌握工作进度，开展督导培训，强化绩效评估，确保工作取得实效。

（二）落实工作职责

卫生健康部门负责指导医疗卫生机构前移糖尿病防治关口，开展个性化诊治和应急性救治，实施全生命周期健康管理。医疗保障部门负责药品保障，推进医保支付方式改革，发挥医保政策在糖尿斌防治过程中的支撑引领作用。

（三）加强督导培训

各县市区要不断完善工作方案和制度，充分整合基本公卫和基本医疗服务、优质服务基层行、医联体及医共体建设、高血压医防融合、dpcc等工作，引导基层医疗卫生机构规范开展筛查、诊疗、随访和转诊工作，依托dpcc市级和县（市、区）级中心专家委员会资源，切实加强工作督导和培训，确保糖尿病防控中心和糖尿病门诊建设标准化、同质化。

（五）做好舆论宣传

各县市区要充分做好舆论宣传，通过广播、电视、报纸、微信、微视频等媒介及发放宣传资料、播放宣传片、举办健康知识讲座等方式进行广泛宣传，引导群众积极参与糖尿病医防融合工作。要大力宣传糖尿病医防融合工作先进典型，提高社会认可度和支持度。