如何写交通事故协调赔偿申请书范本(五篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

如何写交通事故协调赔偿申请书范本一

甲方：____________

乙方：____________

对于20__________年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_______元人民币(包括已经支付的20__.00元)

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

甲方：____________

乙方：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

如何写交通事故协调赔偿申请书范本二

交通事故调解协议书

甲方：

乙方： 男 汉族 岁 省 县 乡 村人。

女 汉族 岁 省 县 乡 村人。

________年____月____日，乙方   人乘坐甲方   县 公司的 号大客车，大客车在 路段发生交通事故，(详情见 公交认字(200 )第 号)造成乙方 人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

1、乙方 于________年____月____日住院至________年____月____日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费：元，伙食补助费    元，误工费：出院后按 个月计算元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

2、乙方 于________年____月____日住院至________年____月____日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费：元，伙食补助费    元，误工费：出院后按 个月计算元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

3、乙方    人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方： 乙方：

________年____月____日

如何写交通事故协调赔偿申请书范本三

答辩人：曾，女，汉族，x年8月15日出生，现住在xx市xx区路号家园6b。

被答辩人：保险股份有限公司分公司。

答辩人因被答辩人上诉答辩人等交通事故人身损害赔偿一案，提出答辩意见如下：

一、原审法院判决被答辩人承担人身损害赔偿责任合理合法。

1、被答辩人作为被告人冯所驾驶车辆的保险人，有权依法承担被保险车辆所造成的人身损害。

被答辩人根据保险合同，有义务对投保人的侵权行为承担连带责任。根据我国司法实践，交强险的保险公司是交通事故人身损害赔偿必要共同诉讼人，商业险的保险公司可以依据原告的申请列为共同被告，所以被答辩人作为原审被告出庭并判决承担赔偿责任，符合我国司法实践，也符合保险公司存在的社会责任。

至于被答辩人在上诉中提出的"合同相对性"、"另有约定"云云，既违背《最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）规定，也与《广东省xx市中级法院民事审判工作座谈会会议纪要》精神相冲突，明显是保险公司无理拒赔的一种借口。至于其提出所谓广州、东莞、深圳的案例，一方面这些案件是否如被答辩人所言遵循"具体约定"原则来裁判真实性尚未可知，另一方面这些案件并非发生在因此没有任何司法实践意义，更何况我国并非判例法国家，所以被答辩人的意见完全是一家之言。

2、驾驶人冯是否离开案发现场，不影响被答辩人的赔偿责任。

作为被告人冯所驾驶车辆的保险人，答辩人有义务根据法律规定在交强险的范围内优先赔偿答辩人的精神损害和物质损害，不足部分由被答辩人在第三者责任险的范围内承担赔偿责任。至于被答辩人与投保人之间保险合同的"免责条款"，只适用于被答辩人和投保人之间的纠纷，不得对抗第三人，被答辩人完全可以另行起诉争取法律支持。

二、原审法院适用法律正确，应当依法维持原判。

1、原审参照的《广东省x年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准》依法有效。

根据《解释》第二十五条的规定，"残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。"本案是在x年11月26日开庭审理，适用的是x年5月15日颁布的赔偿标准，当然合法有效。至于被答辩人提出应当按照x年度的标准执行，是被答辩人的错误理解。

2、原审判决答辩人的诉讼请求是对法律的正确理解。

答辩人的医疗费按照《解释》第十九条的规定，答辩人提供了医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证、病历和诊断证明等相关证据，足以认定答辩人实际支付了相应的医疗费用。至于被答辩人提出所谓"高血压"、"糖尿病"的费用与交通事故无关，但是被答辩人却没有提供任何否定的证据来证明前者与交通事故完全无关，因此该意见应当被驳回。

答辩人的护理费用，是由于被告人冯侵权行为导致答辩人支付了护工支出费用，当然要以答辩人的实际付费为基准。至于所谓参照当地护工劳务报酬标准，只是在答辩人无法举证的情况下才适用。

答辩人的伤残赔偿金，鉴定虽然是答辩人单方面委托，但是法律并没有规定单方面委托就必然无效。被答辩人没有证据足以反驳鉴定结论，只是单方面的臆想，毫无疑问是拖延时间的一种拒绝理赔行为，是对生命的蔑视和对保险公司社会责任的逃避。

答辩人的交通费用，一方面答辩人有私家车，加油票据当然属于有效凭据，不能设想一旦受害人发生交通事故就必须借助公共交通；另一方面答辩人实际支付的交通费用不可能全部都有票据留存，所以原审法院酌情支持20xx元合情合理。

答辩人的精神损害抚慰金属于法定的赔偿内容，一方面交强险并没有否认支付精神损害赔偿义务，被答辩人完全可以在交强险范围内优先支付精神损害抚慰金；另一方面被答辩人的所谓公司条款只是公司内部规定，不具有普遍社会约束力，不能对抗第三人，更不能超越法律规定。所谓"意思自治"原则，只适用于被答辩人与投保人之间的保险纠纷，需要另案处理，与本案无关。至于精神损害抚慰金的数额，相对于答辩人的精神损害而言，远远不能弥补，何况被答辩人完全没有任何证据证明该数额畸高。

关于司法鉴定费，是答辩人实际支付的费用，由于被告人冯侵权行为而导致，属于答辩人的实际损失，作为保险公司的被答辩人理所当然应该予以赔偿，以弥补答辩人的损失。

综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，被答辩人的上诉固然是其一项法定权力，其实质是被答辩人滥用上诉权企图拖延判决，从而对答辩人构成"二次伤害"。"迟到的正义就是非正义"，请求二审法院驳回被答辩人的上诉，及时依法判决，维护受害人的正当权益，避免本案的过分拖延。

此致

xx市中级法院

答辩人：曾

x年三月八日

如何写交通事故协调赔偿申请书范本四

甲方：

乙方：

丙方（调解方或见证方）：xx市公安局交通警察支队天河大队

（一）、事故经过：

20xx年9月15日，发生了甲方驾驶小型轿车（车牌号为 ）在黄埔大道员村加气站对出路段由西往东行驶，适遇乙方由北往南横过黄埔大道，小轿车车头与行人乙方身体发生碰撞，造成乙方受伤及车辆损坏的道路交通事故。后天河交警大队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了车辆以备进一步调查。

（二）、事故的前期处理：

事故发生后，甲方通过华侨医院支付了乙方2万多元医疗费。

（三）、天河交警队对该事故的认定：

天河交警大队在查明事实的基础上，作出如下认定：甲方违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条第一款之规定，乙方违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条之规定，根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第二项的规定，甲方承担事故的同等责任；乙方承担事故的同等责任。

（一）、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《保险法》等法律法规。

（二）、双方根据天河交警大队的事故认定，在交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。

（三）、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本

（四）、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

三、协议内容：

（一）、医疗费： 元。

（二)、经双方协商，由甲方承担上述费用的%，计___元；乙方承担上述费用的%，计___元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计 元(大写：）。

四、履行协议的方式、地点、期限：

（一）、以上协议金额在本协议生效后15天内，在天河交警大队的主持下甲方向乙方一次性支付。

（二）、乙方及委托代理人在领取此笔款项时应当一并向甲方出具一次性的收条，乙方及委托代理人必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

（三）、乙方在收取甲方一次性款项时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。

（四）、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

五、协议金的分配

丙方保证本协议给付的协议金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。

六、甲、乙双方的承诺：

（一）、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。

（二）、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

（三）、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，以后无论乙方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何法律责任。

（四）、双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为。

七、违约责任

本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则守约方有权向违约方追究相关的法律责任。

八、其他事项：

（一)、本协议自协议各方签字盖章(按手印）之日起生效。

（二）、本协议共二页，一式三份，当事人各持一份，天河交警大队一份存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方（调解员或交警签名）：

签约时间：__年__月__日

如何写交通事故协调赔偿申请书范本五

甲方：____________________身份证号：____________________

乙方：____________________身份证号：____________________

事故原因：

_____年____月_____日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20__年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16600元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446。90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式样本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：____________________身份证号：____________________

乙方签字（手印）：____________________身份证号：____________________

______年_月__日